Aplicação da análise causa raiz como ferramenta na gestão de segurança hospitalar

Autores

  • Marcia Cristina Zago Novaretti Universidade Nove de Julho Mestrado Profissional, Gestão em Sistemas de Saúde

DOI:

https://doi.org/10.5902/1983465916272

Resumo

Erros ocorrem em qualquer instituição, envolvem qualquer profissional e, na maioria das vezes, são passíveis de prevenção. O objetivo deste estudo de caso foi demonstrar que erros podem ser minimizados quando analisados em equipe. Utilizando-se a ferramenta análise causa raiz (RCA) em 49 eventos relacionados a erros de medicamentos e cirurgias suspensas, ocorridas em 2013, em um hospital público. Foram implantadas 29 ações corretivas, 30 rotinas de trabalho, reduzindo-se em 29% as notificações de cirurgias suspensas e zerando-se as notificações referentes às falhas nas embalagens unitárias de medicamentos. A RCA trabalha de forma interdisciplinar, inclui pessoas que detêm conhecimento sobre os processos envolvidos no erro e pessoas com diferentes experiências e formação profissional. É um estudo que se concentra em sistemas e processos de trabalho e não no desempenho individual e sua característica é perguntar: O QUE, POR QUE e COMO aconteceu o fato. É reconhecido que a metodologia RCA apresenta limitações, mas os benefícios que podem ser derivados dela, devido ao raciocínio crítico sobre cada incidente, a implantação das ações corretivas, seu caráter preventivo e não punitivo, superam as suas fragilidades, é por isso a sugestão do seu uso na minimização dos riscos à segurança de pacientes de uma instituição.

 

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Biografia do Autor

Marcia Cristina Zago Novaretti, Universidade Nove de Julho Mestrado Profissional, Gestão em Sistemas de Saúde

Possui graduação em Medicina pela Universidade de Santo Amaro (1981), especialização em saúde pública (1985) e doutorado em Medicina (Hematologia e Hemoterapia) pela Universidade de São Paulo (1995). Foi Chefe da Divisão de Imunematologia da Fundação Pró-Sangue Hemocentro de São Paulo (1994-2011). Coordenadora do serviço de hemoterapia do Instituto do Cancer do Estado de São Paulo de maio de 2009 a outubro de 2011. Presidente da Comissão Transfusional do ICESP de julho de 2009 a outubro de 2011.Atua como revisora médica de revistas científicas nacionais e internacionais; líder de grupo de pesquisa; membro do Conselho Deliberativo da Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia; autora de diversos artigos científicos publicados em jornais e revistas nacionais e internacionais. Membro de comitês científicos nacionais: Hemoterapia (Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia) e internacionais: CBGG (Consortium of Blood Genetics Groups) desde 2004, Working Party Group on Rare Blood Donors, Working Party Group on Clinical Transfusion (International Society of Blood Transfusion). Membro da Comissão Permanente em Hemovigilância da ANVISA desde 2011. Professora responsável de Hematologia do Curso de Medicina da Universidade Nove de Julho desde 2012. Professora do Curso de Pós-Graduação de Mestrado Profissionalizante de Gestão em sistemas de Saúde da UNINOVE desde 2013. Lider de linha do curso de Mestrado Profissional de Gestão em Saúde.Editora da Revista de Gestão em sistemas de Saúde. Membro do núcleo docente estruturante do curso de medicina da Universidade Nove de Julho. Desenvolve pesquisas nas áreas de gestão em saúde, gestão estratégica em serviços de saúde, medicamentos e segurança do paciente.

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Publicado

2014-09-13

Como Citar

Novaretti, M. C. Z. (2014). Aplicação da análise causa raiz como ferramenta na gestão de segurança hospitalar. Revista De Administração Da UFSM, 7(3), 442–452. https://doi.org/10.5902/1983465916272

Edição

v. 7 n. 3 (2014): Jul-Set

Seção

Artigos

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