Aplicação da análise causa raiz como ferramenta na gestão de segurança hospitalar
DOI:
https://doi.org/10.5902/1983465916272Resumo
Erros ocorrem em qualquer instituição, envolvem qualquer profissional e, na maioria das vezes, são passíveis de prevenção. O objetivo deste estudo de caso foi demonstrar que erros podem ser minimizados quando analisados em equipe. Utilizando-se a ferramenta análise causa raiz (RCA) em 49 eventos relacionados a erros de medicamentos e cirurgias suspensas, ocorridas em 2013, em um hospital público. Foram implantadas 29 ações corretivas, 30 rotinas de trabalho, reduzindo-se em 29% as notificações de cirurgias suspensas e zerando-se as notificações referentes às falhas nas embalagens unitárias de medicamentos. A RCA trabalha de forma interdisciplinar, inclui pessoas que detêm conhecimento sobre os processos envolvidos no erro e pessoas com diferentes experiências e formação profissional. É um estudo que se concentra em sistemas e processos de trabalho e não no desempenho individual e sua característica é perguntar: O QUE, POR QUE e COMO aconteceu o fato. É reconhecido que a metodologia RCA apresenta limitações, mas os benefícios que podem ser derivados dela, devido ao raciocínio crítico sobre cada incidente, a implantação das ações corretivas, seu caráter preventivo e não punitivo, superam as suas fragilidades, é por isso a sugestão do seu uso na minimização dos riscos à segurança de pacientes de uma instituição.
Downloads
Downloads
Publicado
Como Citar
Edição
Seção
Licença
Esta revista continua sendo detentora dos direitos autorais dos artigos publicados. Para serem publicados, os autores devem assinar a Carta de Transferência de Direitos Autorais, que é enviada aos autores por e-mail, concedendo direitos, inclusive na tradução, à ReA/UFSM. A revista concede a terceiros o direito de usar, reproduzir e compartilhar o artigo de acordo com o contrato de licença da Creative Commons (CC-BY 4.0), conforme declarado nos documentos PDF dos artigos.