Aplicação da análise causa raiz como ferramenta na gestão de segurança hospitalar

Résumé

Erros ocorrem em qualquer instituição, envolvem qualquer profissional e, na maioria das vezes, são passíveis de prevenção. O objetivo deste estudo de caso foi demonstrar que erros podem ser minimizados quando analisados em equipe. Utilizando-se a ferramenta análise causa raiz (RCA) em 49 eventos relacionados a erros de medicamentos e cirurgias suspensas, ocorridas em 2013, em um hospital público. Foram implantadas 29 ações corretivas, 30 rotinas de trabalho, reduzindo-se em 29% as notificações de cirurgias suspensas e zerando-se as notificações referentes às falhas nas embalagens unitárias de medicamentos. A RCA trabalha de forma interdisciplinar, inclui pessoas que detêm conhecimento sobre os processos envolvidos no erro e pessoas com diferentes experiências e formação profissional. É um estudo que se concentra em sistemas e processos de trabalho e não no desempenho individual e sua característica é perguntar: O QUE, POR QUE e COMO aconteceu o fato. É reconhecido que a metodologia RCA apresenta limitações, mas os benefícios que podem ser derivados dela, devido ao raciocínio crítico sobre cada incidente, a implantação das ações corretivas, seu caráter preventivo e não punitivo, superam as suas fragilidades, é por isso a sugestão do seu uso na minimização dos riscos à segurança de pacientes de uma instituição.