Rev. Enferm. UFSM - REUFSM

Santa Maria, RS, v. 9, e43, p. 1-19, 2019

DOI: 10.5902/2179769234413

ISSN 2179-7692

 

Submissão: 22/08/2018    Aprovação: 07/05/2019    Publicação: 14/10/2019

Artigo Original        

 

Associação dos fatores demográficos, clínicos e do manejo terapêutico no desfecho de pacientes sépticos atendidos em uma emergência hospitalar

Association of demographic, clinical and therapeutic management factors with the outcome of septic patients treated in a hospital emergency

Associacóin de factores demográficos, clínicos y do manejo terapéutico en el resultado de pacientes sépticos tratados en una emergencia hospitalar

 


Rayssa Thompson DuarteI

Ana Paula Amestoy de OliveiraII

Miriane Melo Silveira MorettiIII

Janete de Souza UrbanettoIV

 

 

I Enfermeira assistencial. Especialista em urgência e emergência pelo Programa de Residência Multiprofissional da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.

   Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil. rayssatd@hotmail.com. ORCID: 0000-0001-9443-8449

II Enfermeira assistencial. Mestre em Ensino na Saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

   E-mail: anapamestoy@gmail.com. ORCID: 0000-0003-0986-6831

III Enfermeira assistencial. Mestre em Enfermagem Profissional pela Universidade do Vale dos Sinos. Hospital de clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.

   E-mail: miriane.moretti@hcpa.edu.br ORCID: 0000-0002-5365-5997

IV Professora do Curso de Enfermagem da Escola de Ciências da Saúde. Doutora em ciências da Saúde pela PUCRS. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande de Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

    E-mail: jurbanetto@pucrs.br. ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4697-1641 

 

Resumo: Objetivo: identificar a associação dos aspectos demográficos, clínicos e do manejo terapêutico no desfecho dos pacientes diagnosticados com sepse em uma emergência hospitalar. Método: documental retrospectivo, 312 prontuários de pacientes sépticos, realizado análise descritiva, comparações de dados categóricos utilizaram-se os Testes de Qui quadrado ou Exato de Fisher, com correção de Monte Carlo. Resultados: idade média 65 (±17,66) anos, 51,3% eram mulheres, 52,6% hipertensos, 28,5% diabéticos, 27,2% cardiopatas, 74% diagnosticados com sepse 52,3% foco infeccioso pulmonar. Existe associação entre as variáveis demográficas e os desfechos (p<0,05). Histórico de acidente vascular encefálico, cirrose, cardiopatia e choque séptico associam-se ao óbito (p<0,05). Sinais de alerta e disfunções orgânicas avaliadas associam-se ao desfecho. Foco infeccioso (p=1) e taquicardia (p=0,823) não tem associação com desfecho nem com gravidade da sepse (p=0,120). Conclusão: há associação entre o perfil demográfico do paciente, comorbidades, disfunções orgânicas e manejo terapêutico, com a gravidade da sepse e o desfecho.

Descritores: Sepse; Serviço hospitalar de emergência; Perfil de saúde; Enfermagem

 

Abstract: Aim: To identify the association of demographic, clinical and therapeutic management aspects with the outcome of patients diagnosed with sepsis in a hospital emergency. Method: retrospective documentary, 312 records of septic patients, descriptive analysis, comparisons of categorical data were used using Chi-square or Fisher's exact tests, with Monte Carlo correction. Results: mean age 65 (± 17.66) years, 51.3% were women, 52.6% hypertensive, 28.5% diabetic, 27.2% heart disease, 74% diagnosed with sepsis 52.3% infectious pulmonary focus. There is an association between demographic variables and outcomes (p <0.05). History of stroke, cirrhosis, heart disease, and septic shock are associated with death (p <0.05). Warning signs and organ dysfunction evaluated are associated with the outcome. Infectious focus (p = 1) and tachycardia (p = 0.823) has no association with outcome or severity of sepsis (p = 0.120). Conclusion: there is an association between patient demographic profile, comorbidities, organ dysfunction and therapeutic management, with sepsis severity and outcome.

Descriptors: Sepsis;Emergency Service, Hospital; Health Profile; Nursing

 

Resumen: Objetivo: identificar la asociación de los aspectos demográficos, clínicos y terapeuticos en el resultado de pacientes diagnosticados con sepsis en una emergencia hospitalar. Método: documental retrospectivo, se utilizaron 312 registros de pacientes sépticos, análisis descriptivo, comparaciones de datos categóricos utilizando Chi-cuadrado o pruebas exactas de Fisher, con corrección de Monte Carlo. Resultados: edad media 65 (± 17.66) años, 51.3% eran mujeres, 52.6% hipertensos, 28.5% diabéticos, 27.2% enfermedades del corazón, 74% diagnosticados con sepsis 52.3% foco pulmonar infeccioso. Existe una asociación entre las variables demográficas y los resultados (p <0.05). Los antecedentes de accidente cerebrovascular, cirrosis, enfermedad cardíaca y shock séptico están asociados con la muerte (p <0.05). Las señales de advertencia y la disfunción orgánica evaluada están asociadas con el resultado. El foco infeccioso (p = 1) y la taquicardia (p = 0.823) no tienen asociación con el resultado o la gravedad de la sepsis (p = 0.120). Conclusión: existe una asociación entre el perfil demográfico del paciente, las comorbilidades, la disfunción orgánica y el tratamiento terapéutico, con la severidad y el resultado de la sepsis.

Descriptores: Sepsis; Servicio de Urgencia em Hospital; Perfil de salud; Enfermería


 

 

Introdução

Diversas patologias e comorbidades são conhecidas por desencadearem disfunções orgânicas que levam a um declínio agudo do estado de saúde do paciente, fazendo-o procurar um atendimento de urgência e emergência. Casos de pacientes politraumatizados, cardiopatas com infarto agudo do miocárdio (IAM) ou acidentes vasculares encefálicos (AVE) são os principais responsáveis pelos atendimentos de emergência.  Entretanto, tem-se vivenciado uma equiparação da incidência dessas doenças com os casos de pacientes com sepse, que afetam milhões de pessoas, matando um a cada quatro pacientes.¹ Os casos de sepse têm adquirido notoriedade, mesmo com a subnotificação no diagnóstico ou quando a causa do óbito é atribuída erroneamente à doença de base e não à sepse. ²

De acordo com o último Guidelines for the Management of Severe Sepsis and Septic Shock, publicado em 2017, o conceito de sepse é entendido por um órgão acometido por uma ameaça vital, causada por uma resposta desordenada a infecção.1 Enquanto o choque séptico define-se como um agravo da sepse, comprometendo o sistema circulatório, celular e metabólico, com necessidade de infusão de drogas vasopressoras, com um risco maior de mortalidade.¹

Recentemente novas definições de sepse foram publicadas, alterando a definição para “presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida secundária à resposta desregulada do organismo à infecção” e o diagnóstico passou a ser associado a dois ou mais pontos no escore do Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).3 Esse estudo manteve o uso dos critérios de definição anteriores, pois a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e o Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) consideraram que o uso dos critérios de SOFA em países subdesenvolvidos, levando em conta seus perfis de saúde, poderia sensibilizar excessivamente o diagnóstico retardando o tratamento adequado aos casos diagnosticáveis.4

As medidas de reconhecimento das disfunções orgânicas e o tratamento dessa patologia também são reconhecidas e descritas por diretrizes como a da Surviving Sepsis Campaign, que sofreu uma atualização organizando suas ações nas primeiras horas do atendimento em bundles.¹ As ações que compõem o manejo do paciente compreendem: coleta de lactato sérico, coleta de hemocultura antes do início da antibioticoterapia, início de antibióticos o mais precoce possível, reposição volêmica, uso de vasopressores (nos casos que não tiverem resposta à reposição volêmica e mantiverem pressão arterial média (PAM) < 65 mmHg), mensuração da pressão venosa central (PVC), mensuração da saturação venosa de oxigênio, reavaliação dos níveis de lactato em pacientes com hiperlactatemia inicial.2-3A excessiva sensibilidade e a não especificidade relacionada aos critérios diagnósticos relacionados à sepse, as comorbidades do paciente e o não seguimento das diretrizes de tratamento, dificultam o atendimento precoce, influenciando negativamente no prognóstico do paciente. 4

Sabe-se que algumas condições particulares do paciente podem influenciar na resposta de seu organismo ao combate à sepse. Dentre estes fatores, destacam-se a relação do gênero e das comorbidades com o desfecho relacionado à mortalidade evidenciada por estudos epidemiológicos. Evidencia-se a importância da identificação do perfil desses pacientes para o desenvolvimento de protocolos e políticas públicas mais eficazes.5

Percebe-se a importância de estudos sobre sepse e choque séptico para a identificação precoce, proatividade e adesão às ações relacionadas ao manejo do paciente com sepse no serviço de emergência. Desta forma, a questão de pesquisa deste estudo foi: quais fatores estão associados ao agravamento da sepse e ao desfecho dos pacientes com sepse? O objetivo estabelecido foi identificar a associação dos aspectos demográficos, clínicos e do manejo terapêutico ao desfecho dos pacientes diagnosticados com sepse em uma emergência hospitalar.

 

Método

Pesquisa documental do tipo coorte retrospectiva, desenvolvida em um Serviço de Emergência de um hospital universitário de Porto Alegre. A população foi composta por 587 prontuários de pacientes adultos diagnosticados com sepse ou choque séptico, atendidos no hospital, durante 01 de janeiro a 31 de dezembro de 2014. A amostra foi composta por 312 pacientes diagnosticados com sepse ou choque séptico na emergência. Excluíram-se 275 pacientes diagnosticados em outro setor hospitalar.

Os dados foram extraídos de um banco de dados do Serviço de Controle de Infecção do hospital, construído a partir da busca ativa, notificação de inclusão no protocolo de sepse ou de prontuários do paciente. Este banco contempla variáveis demográficas (idade e sexo), variáveis relacionadas às comorbidades (diagnósticos médicos), aos sinais de alerta (hipertermina, hipotermina, taquipneia, taquicardia, hipotensão, alteração de sensório, rigidez de nuca, leucocitose/leucopenia e presença de bastonados), e as disfunções orgânicas relacionadas a sepse (alteração de saturação de oxigênio (SpO2), PAM<65mmHg, queda de pressão arterial, Lactato>2, razão normalizada internacional (RNI)<1,5, plaquetopenia, bilirrubinas>2, alteração de creatinina, alteração de pressão parcial de gás carbônico (PCO2), e a adesão ao protocolo de reconhecimento da sepse e as intervenções terapêuticas realizadas (administração de antibioticoterapia, coleta de hemocultura, pacote de exames da sepse -  gasometria arterial e venosa, hemograma, creatinina, plaquetas, lactato, bilirrubinas e tempo de protrombina (TP)-, reposição volêmica, instalação e PVC, punção de cateter venoso central (CVC), sondagem vesical de demora (SVD) e tubo orotraqueal (TOT).

 Os desfechos do estudo foram alta/óbito/internação em até 14 dias (D14) e alta/óbito entre 15 e 30 dias (D15 a 30). A gravidade descrita foi relacionada a sepse e choque séptico. Para cada paciente incluído no estudo, foram coletados dados desde o primeiro dia da internação até a alta ou óbito do paciente.

Para análise estatística foi utilizado o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA. 2010). As variáveis contínuas foram descritas pela média e desvio-padrão e as variáveis categóricas por frequência simples e percentual. Para as comparações de dados categóricos foram utilizados os Testes de Qui quadrado ou Exato de Fisher, com correção de Monte Carlo. Foi adotado o nível de significância de 5%.

Este artigo está vinculado ao projeto de pesquisa intitulado “A Sepse Grave no Contexto Hospitalar e o Conhecimento de Profissionais e Acadêmicos da Área da Saúde e do Público Leigo”, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição em 9 de maio de 2015, sob Certificado de Apresentação para Apreciação Ética nº 44458215.9.0000.5336, respeitando todas as exigências éticas e científicas, baseadas nas disposições da Resolução n° 466/2012 do Ministério da Saúde, acerca das diretrizes e normas para pesquisas envolvendo seres humanos.

 

Resultados

O perfil dos pacientes, compreendia indivíduos com média de idade de 65±17,66 anos e maior distribuição do sexo feminino 160 (51,3%). Quanto às comorbidades apresentadas, 164 (52,6%) eram hipertensos, 89 (28,5%) diabéticos, 85 (27,2%) tinham doença cardiovascular, 56 (17,9%) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), 52 (16,7%) neoplasias, 47 (15,1%) histórico de AVE, 42 (13,5%) Doença Renal Crônica (DRC), 23 (7,4%) eram imunossupressos, 14 (4,5%) viviam com Vírus da imunodeficiência humana (HIV), 11 (3,5%) eram transplantados prévios e 6 (1,9%) apresentavam doença hepática. Quanto à gravidade da sepse, haviam 231 (74%) pacientes com diagnóstico de sepse com disfunção orgânica e 81 (26%) em choque séptico. Em relação ao foco infeccioso, 162 (51,9%) eram de foco respiratório, 68 (21,8%) de foco urinário, 41 (13,1%) de foco abdominal, 24 (7,69%) outras infecções, 11 (3,5%) de partes moles e 6 (1,9%) não possuíam foco definido.

As associações encontradas entre as variáveis relacionadas à faixa etária, sexo e as comorbidades dos pacientes com o desfecho dos pacientes com sepse e choque séptico, atendidos na unidade de emergência, estão descritas na Tabela 1.

 

Tabela 1: Associação entre faixa etária, sexo, comorbidades de pacientes com sepse ou choque séptico e o desfecho apresentado no ano de 2014 (n=312). Porto Alegre, RS, Brasil, 2015.

Variáveis

Desfecho em até 14 dias

Desfecho 15 a 30 dias

Óbito

Internação

Alta

P

Óbito

Alta

P

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

Faixa etária

18 a 56 anos

21(20,8)

2(2,0)

78(77,2)

0,047

2(2,5)

78(97,5)

0,015

57 a 71 anos

28(26,9)

5(4,8)

71(68,3)

05(6,6)

71(93,4)

72 a 95 anos

25(23,4)

12(11,2)

70(65,4)

12(14,6)

70(85,4)

Sexo

Feminino

33(20,6)

06(3,8)

121(75,6)

0,059

06(4,7)

121(95,3)

0,047

Masculino

41(27,0)

13(8,6)

98(64,5)

03(11,7)

98(88,3)

Comorbidades

AVE prévio

10(21,3)

07(14,9)

30(63,8)

0,040

07(18,9)

30(81,1)

0,015

DPOC

12(21,4)

03(5,4)

42(73,2)

0,934

03(6,8)

41(93,2)

1,000

Neoplasia

12(23,1)

05 (9,6)

35(67,3)

0,520

05(12,5)

35(87,5)

0,332

Transplante

01(9,1)

-

10(90,9)

0,460

-

10(100,0)

1,000

Imunodeprimido

06(26,1)

01(4,3)

16(69,6)

0,929

01(5,9)

16(94,1)

1,000

Diabete Mellitus

19(21,3)

02(2,2)

68(76,4)

0,135

02(2,9)

68(97,1)

0,060

Cirrose

04(66,7)

-

2(33,3)

0,043

-

02(100)

1,000

DRC

12(28,6)

02(4,8)

28(66,7)

0,739

02(6,7)

28(93,3)

1,000

HAS

43(26,2)

13 (7,9)

108(65,9)

0,153

03(10,7)

108(89,3)

0,110

Cardiopatia

28(32,9)

7(8,2)

50(58,8)

0,027

7(12,3)

50(87,7)

0,171

HIV Positivo

4(28,6)

1(7,1)

9(65,3)

0,711

1(10,0)

9(90,0)

0,572

 

As associações entre o foco infeccioso, sepse ou choque séptico, sinais de alerta e disfunções orgânicas apresentadas pelos pacientes sépticos e sua associação com os desfechos está apresentada na Tabela 2.

 

Tabela 2: Associação entre foco infeccioso, gravidade da sepse, sinais de alerta, disfunções orgânicas e o desfecho apresentados por pacientes sépticos em uma unidade de emergência no ano de 2014 (n=312). Porto Alegre, RS, Brasil, 2015.

Variáveis

Desfecho em até 14 dias

Desfecho 15 a 30 dias

Óbito

Internação

Alta

p

Óbito

Alta

p

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

Foco

Pulmonar

38 (23,5)

11 (6,8)

113 (69,8)

0,141

11 (8,9)

113 (91,1)

1,000

Abdominal

17 (43,6)

02(5,1)

20 (51,3)

02 (9,1)

20 (90,9)

Urinário

13 (19,1)

04 (5,9)

05 1(75,0)

04 (7,3)

51 (92,7)

Pele/partes moles

02 (18,2)

-

09 (81,8)

-

09 (100,0)

Foco indefinido

02 (33,3)

-

04 (66,7)

-

04 (100,0)

Outros focos

02 (7,7)

 02 (7,7)

22 (84,6)

02 (8,3)

22 (91,7)

Gravidade

Sepse

23 (10,0)

09 (3,9)

199(86,1)

<0,001

09 (4,3)

199 (95,7)

<0,001

Choque Séptico

51 (63,0)

10 (12,3)

20 (24,7)

10 (33,3)

20 (66,7)

Sinais de alerta

Hipertermia

19(15,7)

2(1,7)

100(82,6)

<0,001

2(2,0)

100 (98,0)

0,003

Hipotermia

35(35,7)

11(11,2)

52(53,1)

<0,001

11(17,5)

52(82,5)

0,001

Taquipneia

58(30,5)

12(6,3)

120(63,2)

0,002

12(9,1)

120(90,9)

0,482

Taquicardia

50(22,8)

14(6,4)

155(70,8)

0,823

14(8,3)

155(91,7)

0,789

Hipotensão

49(35,3)

10(7,2)

80(57,6)

<0,001

10(11,1)

80(88,9)

0,165

Alteração de sensório

36(30,0)

9(7,5)

75(62,5)

0,623

9(10,7)

75(89,3)

0,251

Rigidez de nuca

-

-

3(100,0)

0,645

-

3(100,0)

1,000

Leucocitose/ Leucopenia

45 (22,2)

11 (5,4)

147 (72,4)

0,490

11 (7,0)

147 (93,0)

0,414

Bastonados

26 (25,7)

5 (5,0)

70 (69,3)

0,743

5 (6,7)

70 (93,3)

0,611

Disfunções orgânicas

PCO2

36 (35,0)

11 (10,7)

56 (54,4)

<0,001

11 (16,4)

56 (83,6)

0,002

Creatinina

41 (35,7)

7 (6,1)

67 (58,3)

0,004

7 (9,5)

67 (90,5)

0,851

Bilirrubinas> 2mg/dl

21 (47,7)

9 (7,9)

77 (67,5)

<0,001

6 (26,1)

17 (73,9)

0,001

Plaquetopenia

17 (42,5)

2 (5,0)

21 (52,5)

0,040

2 (8,7)

21 (91,3)

0,473

RNI >1,5

24 (57,1)

2 (4,8)

16 (38,1)

<0,001

2 (11,1)

16 (88,9)

0,017

Lactato > 2 mmol/L

51 (37,2)

14 (10,2)

72 (52,6)

<0,001

14 (16,3)

72 (83,7)

0,002

Queda de PAS

26 (33,8)

9 (11,7)

42 (54,5)

0,002

9 (17,6)

42 (82,4)

0,008

PAM<65mmHg

52 (37,4)

11 (7,9)

76 (54,7)

<0,001

11 (12,6)

76 (87,4)

0,044

SPO2

64 (27,8)

16 (7,0)

150 (65,2)

0,020

16 (9,6)

150 (90,4)

0,322

 

Os dados apresentados na Tabela 3 demonstram as associações entre variáveis relacionadas à faixa etária, sexo, comorbidades e foco infeccioso com o diagnóstico de gravidade da sepse.

 

Tabela 3: Associação entre a gravidade da sepse e variáveis relacionadas à faixa etária, sexo, comorbidades e foco infeccioso do paciente em uma unidade de emergência no ano de 2014 (n=312). Porto Alegre, RS, Brasil, 2015.

Variável

Sepse

Choque Séptico

p

n (%)

n (%)

Idade

18 a 56 anos

82 (81,2)

19 (18,8)

0,052

57 a 71 anos

69 (66,3)

35 (33,7)

72 a 95 anos

80 (74,8)

27 (25,2)

Sexo

Feminino

134 (83,8)

26 (16,3)

<0,001

Masculino

97 (63,8)

55 (36,2)

Comorbidades

AVE prévio

31 (66,0)

16 (34,0)

0,170

DPOC

40 (71,4)

16 (28,6)

0,623

Neoplasia

37 (71,2)

15 (28,8)

0,603

Transplante

9 (81,8)

2 (18,2)

0,734

Imunodeprimido

16 (69,6)

7 (30,4)

0,611

Diabetes Mellitus

68 (76,4)

21 (23,6)

0,547

Cirrose

2 (33,3)

4 (66,7)

0,041

DRC

32 (76,2)

19 (23,8)

0,732

Hipertensão Arterial Sistêmica

118 (72,0)

46 (28,0)

0,376

Cardiopata

58 (68,2)

27 (31,8)

0,153

HIV Positivo

12 (85,7)

2 (14,3)

0,372

 

 

Foco

Pulmonar

121 (74,7)

41 (25,3)

0,120

Abdominal

22 (56,4)

17 (43,6)

Urinário

52 (76,5)

16 (23,5)

Pele/partes moles

9 (81,8)

2 (18,2)

Foco indefinido

6 (100,0)

-

Outros focos

21 (80,8)

5 (19,2)

 

Não apresentaram associação com o desfecho do paciente com sepse em 14 dias ou entre 15 e 30 dias o número de comorbidades (p=0,207), a adesão a Hemocultura previa ao Antibiótico, a coleta de creatinina e plaquetas e a realização de pressão venosa central no paciente sem ventilação mecânica (p>0,05). A relação dos possíveis desfechos em até 14 dias (óbito, internação e alta) e entre 15 a 30 dias e suas associações com a adesão aos manejos preconizados pelo pacote de atendimento para sepse e choque séptico estão descritos na Tabela 4.

 

Tabela 4: Associação da adesão às ações relacionadas ao pacote de atendimento para sepse e choque séptico com os desfechos apresentados por pacientes em uma unidade de emergência no ano de 2014 (n=312). Porto Alegre, RS, Brasil, 2015.

Variável

Desfecho em até 14 dias

Desfecho 15 a 30 dias

 

Óbito

Internação

Alta

p

Óbito

Alta

p

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

Administração de antibiótico

Em até 1 hora

25 (25,3)

8 (8,1)

66 (66,7)

0,048

8 (10,8)

66 (89,2)

0,280

Após 1 hora

46 (21,9)

11 (5,2)

153 (72,9)

11 (6,7)

153 (93,3)

Não administrado

3 (100,0)

-

-

Hemocultura previa ao Antibiótico

Adesão

63 (26,0)

15 (6,2)

164 (67,8)

0,777

15 (8,4)

164 (91,6)

1,000

Não adesão

11 (15,9)

4 (5,8)

54 (78,3)

4 (6,9)

54 (93,1)

Reposição volêmica – Adesão

59 (33,3)

11 (6,2)

59 (33,3)

<0,001

11 (9,3)

107 (90,7)

0,450

Reposição volêmica – Não adesão

15 (11,1)

8 (5,9)

15 (11,1)

8 (6,7)

112 (93,3)

 

 

Discussão

Os dados relacionados às questões de faixa etária, sexo fatores clínicos e a gravidade da sepse apresentados pelos pacientes deste estudo assemelham-se aos dados expostos por demais autores, em que a média de idade foi de 61,1 anos (±21,6) e dentre as comorbidades apresentadas, a hipertensão foi a patologia mais prevalente, seguida por diabetes e doenças cardiovasculares, divergindo apenas no que se refere a prevalência do sexo, pois em um dos estudos a prevalência foi discretamente masculina. 6-8

Dados encontrados em relação à classificação por gravidade estão em consonância com os dados encontrados em alguns estudos, pois 66,6% dos pacientes assistidos em emergências apresentavam Sepse e 33,4%, Choque séptico.6-8 O hospital em que esta pesquisa foi realizada tem um perfil de atendimento clínico/cirúrgico e isso pode refletir em variações pequenas no índice de gravidade em relação ao restante do país.

Acerca das associações relacionadas à faixa etária, recentemente nos Estados Unidos, identificou que pacientes idosos (≥65anos) foram responsáveis por 64% dos casos de sepse, apresentando maior associação com foco pulmonar e taxa de letalidade maior. A idade aumentada estava associada ao período de hospitalização maior e posterior óbito,9 assim como os dados obtidos nesse estudo.

Em relação ao sexo em associação com a mortalidade, identificou associação limítrofe com o D14 (p=0,059) e associação com o D15 a 30. Foi identificada maior associação entre sexo feminino e alta em D14 e D15 a 30 e, no sexo masculino, maior associação a óbito. Em estudo publicado em 2010, encontraram dados diferentes, no qual mulheres apresentaram maior probabilidade de mortalidade hospitalar do que homens.10

Pacientes na faixa etária de 18 a 56 e 72 a 95 anos apresentaram mais casos de sepse, enquanto pacientes na faixa etária de 57 e 71 anos incidência maior de casos de choque séptico. O sexo também foi relevante, homens com mais diagnóstico de choque séptico em comparação a mulheres.9-11 Não existe descrição específica desses dados, porém pode-se inferir que esta associação é coerente tendo em vista que a maioria dos pacientes que evoluíram ao óbito também eram idosos, homens e foram diagnosticados com choque séptico.

            Sobre as comorbidades que associaram-se ao desfecho, observou-se que pacientes com histórico de AVE, cirrose e cardiopatias tiveram associação com óbito no período de até D14, diferentemente dos dados encontrados na literatura que sugerem comorbidades como diabéticos, hipertensos, imunossupressos e câncer como as principais patologias relacionadas a gravidade da sepse e ao desfecho.12-13 Este achado indica que outras comorbidades também parecem ter um papel importante no desfecho dos pacientes com sepse ou choque séptico, e merecem aprofundamento em estudos relacionados a esta temática.

            Em relação aos pacientes com cirrose hepática, evidenciou-se associação com o desfecho óbito e isso é descrito na literatura associado ao fato de que esse tipo de paciente é mais suscetível a infecções devido a uma maior translocação bacteriana relacionada a disfunção hepática.14 Pacientes cirróticos possuem duas vezes mais chances de evoluírem para óbito por sepse do que pacientes não cirróticos, apresentando taxa de mortalidade de 70% relacionada a choque séptico e 40% a sepse. 15-16

Ainda analisando a associação das variáveis com os desfechos, pode-se inferir que o foco pulmonar, mesmo sendo o mais prevalente, não apresentou associação com os desfechos, assim como os demais focos infecciosos analisados neste estudo.17 Em contrapartida, a gravidade da sepse apresentou associação entre os casos de choque séptico e óbito no D14 e D15 a 30, enquanto os pacientes com diagnóstico de sepse evoluíram para alta hospitalar em ambos os períodos.7

Os sinais de alerta referentes à alteração da temperatura (hipotermia), taquipneia e hipotensão apresentaram maior associação com desfechos relacionados ao óbito nos períodos de até D14 dias e de D15 a 30. Na literatura consultada não há descrição de associação direta desses dados com o desfecho e sim com o conjunto de sinais e disfunções utilizados para identificação precoce da sepse reduzindo em 16% as chances de óbito. 17

Todas as disfunções orgânicas avaliadas manifestaram associação com os desfechos, sendo que a alteração dos parâmetros avaliados esta relacionada com o óbito dos pacientes. De acordo com uma pesquisa realizada em Pernambuco, as principais disfunções orgânicas associadas ao óbito foram plaquetopenia, RNI >1,5 e lactato >4 mmol/L. 18

Outro aspecto relevante encontrado foi a associação das ações relacionadas ao pacote de atendimento ao paciente séptico com os desfechos em ambos os períodos de tempo. Destaca-se a tendência de associação ao desfecho óbito nos pacientes que receberam manejo indicado pelo pacote de sepse. Entretanto, essa incongruência se explica pelo fato de que os pacientes que receberam as medidas do pacote de atendimento serem os mais graves, com diagnóstico de choque séptico. Explorando um pouco mais alguns itens do pacote de medidas para o manejo, como a existência de associação entre eles e os desfechos propostos.

Houve associação entre administração do antibiótico em até uma hora após o diagnóstico com a alta do paciente e a não administração de antibiótico esteve associada com o óbito (em D14). Estas variáveis não se associam com o desfecho no período de D15 a 30. Nesse estudo não foi avaliado o tempo médio de administração do antibiótico. Uma pesquisa recente demonstrou que as recomendações realizadas pela Surving Sepsis Campaing em relação à administração de antibiótico até uma hora após diagnóstico não são suportadas pelas evidências clínicas disponíveis atualmente em relação à mortalidade.19

            A reposição volêmica foi realizada em 41,3% dos pacientes e a coleta de lactato sérico em 71,4%. Esse dado demonstra déficit na assistência realizada e desacordo com as recomendações com grau de evidência A, já que 44% dos pacientes que chegam à emergência e são incluídos no protocolo de sepse apresentam hipotensão, alteração de temperatura, taquipnéia e taquicardia, necessitando dessas ações para o manejo adequado.20

Os dados coletados nesse estudo demonstram que pacientes com diagnóstico de sepse e o desfecho internação em até D14, bem como o desfecho alta entre D15 a 30 estão associados. Em contrapartida, pacientes com diagnóstico de choque séptico estão associados a desfecho óbito tanto em D14 como no período de D15 a 30. Os pacientes em choque séptico tendem a ser manejados de maneira diferenciada na emergência, sendo realizada a maioria dos exames laboratoriais possíveis e instalação de dispositivos invasivos como SVD, acesso venoso central e PVC. Não é possível inferir, com certeza, se o manejo recebido pelos pacientes do estudo foi incorreto ou não, pois se sabe que na prática clínica nem todo paciente em sepse necessita receber determinados dispositivos avaliados nas condutas referentes ao manejo, como acesso venoso central, ventilação mecânica invasiva, entre outros.

Estudos recentes vêm demonstrando que o tratamento realizado através do Earl goal-directed therapy (EGDT), no Brasil21 conduzido como estabilização hemodinâmica precoce, apresenta associação a redução de mortalidade em pacientes sépticos.  Diferentemente do que é encontrado na literatura de países de primeiro mundo, onde essa metodologia não implica na redução da mortalidade. No entanto, influenciam diretamente na redução de custos hospitalares.21-22 Outros estudos relacionaram o impacto da adesão do bundle da Surving Sepsis Campaign, incluindo pacotes de 3 e 6 horas,  encontraram associação entre o manejo do paciente em sepse e choque séptico por meio de bundles a 25% de risco relativo de redução da mortalidade.23 O manejo precoce do paciente séptico, além de impactar na mortalidade, influencia diretamente na redução do tempo de internação desses pacientes, bem como na redução de custos relacionados à assistência. 23

 

Conclusão

         Foi possível, inferir que há associação entre o perfil demográfico do paciente, suas comorbidades, as disfunções orgânicas apresentadas pelo mesmo e o manejo terapêutico realizado com a gravidade da sepse e com o desfecho clínico. Apenas os dados referentes ao foco infeccioso não apresentaram associação com o desfecho.

Além disso, identificar que mesmo com a campanha da Surving Sepsis Campaing em vigor, ainda existem profissionais que não aderem ao pacote de medidas preconizadas. Muitas vezes isso acontece pelos fatores que atrapalham a clínica da sepse e pela descrença no diagnóstico, que faz com que o pacote de exames para identificação de várias disfunções orgânicas não seja realizado, impactando na evolução da gravidade de sepse, no desfecho e, por consequência, no tempo de internação e nos custos relacionados à assistência desses pacientes.

O fato de haver associação com óbito e algumas ações do manejo como: coleta de todos os exames laboratoriais do pacote, cateter venoso central e PVC, não permite concluir que o manejo recebido por esses pacientes tenha sido deficitário, ou que estas ações estão associadas a um pior prognóstico, mas sim, que provavelmente estes pacientes estivessem apresentando um quadro de maior gravidade e comprometimento orgânico. Pela grande heterogeneidade apresentada pelos pacientes sépticos, conclui-se que ainda são necessários estudos para reconhecimento do perfil dos pacientes com sepse nas emergências brasileiras e os fatores que contribuem ou não para a diminuição da morbimortalidade resultante deste agravo. Além disso, mais estudos proporcionariam a identificação de evidências clínicas para o manejo preconizado e talvez assim, maior adesão ao pacote de medidas.

Atualmente o ILAS está desenvolvendo um estudo sobre pacientes sépticos atendidos nas emergências brasileiras denominado Sepsis Prevalence Assessment Database (SPREAD PS), entretanto os resultados ainda não foram divulgados. Espera-se com essa pesquisa sanar algumas deficiências desse estudo como a escassez de publicações brasileiras referentes ao perfil do paciente séptico, como também a falta de registros de atendimentos no prontuário dos pacientes.

 

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Autor correspondente

Rayssa Thompson Duarte

E-mail: rayssatd@hotmail.com

Endereço: Rua Sarmento Leite, 245, Centro, Porto Alegre, RS, Brasil.

CEP: 90050-170

 

Contribuições de Autoria

1 – Rayssa Thompson Duarte

Contribuições: - Concepção e planejamento do projeto de pesquisa; obtenção, análise e interpretação dos dados; redação e revisão crítica.

 

2 – Ana Paula Amestoy de Oliveira

Contribuições: - Concepção e planejamento do projeto de pesquisa; obtenção, análise e interpretação dos dados; redação e revisão crítica.

 

3 – Miriane Melo Silveira Moretti

Contribuições: - obtenção, análise e interpretação dos dados; e revisão crítica.

 

3 – Janete de Souza Urbanetto

Contribuições: - Concepção e planejamento do projeto de pesquisa; análise e interpretação dos dados; e revisão crítica.

 

 

Como citar este artigo

Duarte RT, Oliveira APA, Moretti MMS, Urbanetto JS. Associação dos fatores demográficos, clínicos e do manejo terapêutico ao desfecho de pacientes sépticos atendidos em uma emergência hospitalar. 2019 [Acesso em: Anos Mês Dia];vol e42: Px-P19. DOI:https://doi.org/10.5902/2179769234413

 



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