Rev. Enferm. UFSM, v.13, e21, p.1-20, 2023

ISSN 2179-7692 •

Submissão: 01/12/2022 • Aprovação: 25/05/2023 • Publicação: 04/07/2023

Artigo de revisão

Aplicabilidade de referenciais teóricos por enfermeiros na atenção primária à saúde: revisão de escopo

Applicability of theoretical references by nurses in primary health care: scoping review

Aplicabilidad de las referencias teóricas por parte de las enfermeras de atención primaria de salud: revisión del alcance

Francini Castilha do Nascimento^I

Waldecy Lopes Júnior^I

Diovanna Rocha de Souza^I

Bianca Silva de Morais Freire^I

Cristiane Giffoni Braga^II

Isabelle Cristinne Pinto Costa^I

^I Universidade Federal de Alfenas, Alfenas, Minas Gerais, Brasil

^II Faculdade Wenceslau Braz. Itajubá, Minas Gerais, Brasil

Resumo

Objetivo: mapear as evidências científicas sobre a aplicabilidade de modelos teóricos que sustentam a prática de enfermeiros no âmbito da Atenção Primária à Saúde Método: revisão de escopo, segundo as recomendações do JBI Reviewer’s Manual, relatada pelo instrumento PRISMA-ScR. As buscas foram realizadas no mês de dezembro de 2021 na Web of Science, Scopus, Cochrane Library, PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Excerpt Medica Database (EMBASE) e bases cinzentas. Resultados: incluídos 52 estudos, publicados entre 1989 e 2021, dos quais, a maioria evidenciou aplicabilidade das teorias de enfermagem para subsidiar o cuidado de enfermagem. Conclusão: os artigos levantados demonstraram que a Teoria Geral de Enfermagem do Déficit de Autocuidado foi expressivamente empregada pelos enfermeiros do respectivo contexto.

Descritores: Teoria de Enfermagem; Atenção Primária à Saúde; Enfermagem em Saúde Pública; Cuidados de Enfermagem; Enfermeiras e Enfermeiros

Abstract

Objective: to map the scientific evidence on the applicability of theoretical models that support nurses' practice in Primary Health Care. Method: scoping review, according to the recommendations of the JBI Reviewer's Manual, reported by the PRISMA-ScR instrument. Searches were conducted in December 2021 in Web of Science, Scopus, Cochrane Library, PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Excerpt Medica Database (EMBASE) and grey bases. Results: 52 studies published between 1989 and 2021 were included, of which, most showed applicability of nursing theories to support nursing care. Conclusion: the articles surveyed showed that the General Nursing Theory of Self-Care Deficit was expressively employed by nurses in the respective context.

Descriptors: Nursing Theory; Primary Health Care; Public Health Nursing; Nursing Care; Nurses

Resumen

Objetivo: mapear la evidencia científica sobre la aplicabilidad de los modelos teóricos que apoyan la práctica de las enfermeras en Atención Primaria de Salud. Método: revisión de alcance, según las recomendaciones del Manual del Revisor del JBI, reportadas por el instrumento PRISMA-ScR. Las búsquedas se realizaron en diciembre de 2021 en Web of Science, Scopus, Cochrane Library, PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Excerpt Medica Database (EMBASE) y bases grises. Resultados: se incluyeron 52 estudios, publicados entre 1989 y 2021, de los cuales, la mayoría evidenció la aplicabilidad de las teorías de enfermería para subsidiar el cuidado de la salud. Conclusión: Los artículos encuestados mostraron que la Teoría General de Enfermería del Déficit de Autocuidado fue utilizada expresivamente por las enfermeras en el contexto respectivo.

Descriptores: Teoría de Enfermería; Atención Primaria de Salud; Enfermería en Salud Pública; Atención de Enfermería; Enfermeras y Enfermeros

Introdução

A palavra teoria é elaborada para um propósito específico, sendo definida como um conhecimento especulativo, metódico e organizado. No contexto da enfermagem, as teorias exercem um papel essencial, por apoiarem as práticas com suas bases conceituais, epistemológicas e descritivas do cuidado, conduzindo o “pensar” do enfermeiro com base na identificação dos problemas durante a experiência do cuidar.¹

Cumpre assinalar que sem um referencial teórico ou protocolo assistencial para atuar como um guia, os enfermeiros estão analisando de forma independente, ou seja, fazendo uso apenas da sua experiência profissional. Além disso, sem esses referenciais, o risco é de que a enfermagem perca seu senso de propósito ou fonte de orientação ética. Considerando que o foco da Enfermagem é o cuidado humano, as teorias e/ou modelos teóricos conceituais, contribuem para enfatizar a multidimensionalidade do ser humano, o que requer um olhar atento, seja na pessoa, seja na família ou comunidade, em sua visão de mundo e respostas humanas, indicadores que permitirão estabelecer diagnósticos de enfermagem, planejamento, intervenções sensíveis e eficazes por meio do Processo de Enfermagem (PE).¹

Em suma, as pessoas que trabalham na Atenção Primária à Saúde (APS) devem usar teorias de enfermagem e/ou modelos conceituais que definam ou esclareçam a enfermagem e a finalidade de sua prática, para distingui-la de outras profissões do cuidado, com o objetivo de orientar e informar os cuidados de enfermagem, o que possibilitará a implementação do PE. Por conseguinte, é imperativo que os enfermeiros apliquem a filosofia e os pressupostos holísticos das teorias de enfermagem.²

Desse modo, a enfermagem vem buscando pautar suas práticas, sobretudo, pela luz de teorias humanísticas, que consideram o cuidado como o atributo mais valioso que a enfermagem possui para oferecer à humanidade, realçando o ser humano como ser valorizado e respeitado. Além de contribuir para a efetivação dos pilares fundamentais da APS, pautando-se na visão ampliada da condição de saúde, na humanização, no acolhimento, na escuta qualificada como elementos-chave do processo de trabalho do enfermeiro atuante na atenção primária.³

Na conjuntura da APS, a aplicabilidade das teorias de enfermagem é necessária para respaldar o conhecimento científico utilizado pelo enfermeiro em busca de um cuidado sistemático o qual visa proteger, promover e preservar a humanidade.⁴O uso da teoria, destarte, apoia os enfermeiros na definição de seus papéis, no conhecimento da realidade e, consequentemente, na adequação e qualidade do desempenho profissional, contribuindo para a consolidação e reconhecimento da enfermagem como ciência e arte.

À vista, o uso das teorias de enfermagem e/ou modelos conceituais, influenciam a assistência do profissional enfermeiro, pela oferta de um atendimento de excelência, possibilitando condições de participação do indivíduo no planejamento do cuidado,⁵ efetivando suas devidas demandas e necessidades de forma holística. Para fins conceituais e operacionais, entende-se modelo conceitual como um conjunto de conceitos inter-relacionados que, simbolicamente, representam e transmitem uma imagem mental de um fenômeno. Os modelos conceituais na enfermagem identificam conceitos e descrevem suas relações com fenômenos de interesse central para a disciplina. Já as teorias são um conjunto de conceitos logicamente inter-relacionados, indicações, proposições e definições, que foram derivados de crenças filosóficas, de dados científicos e das quais as questões ou hipóteses podem ser deduzidas, testadas e verificadas. Uma teoria pressupõe-se a dar respostas a alguns fenômenos ou a caracterizá-los.⁶

A aplicabilidade de referenciais teóricos na APS é um tema relevante, relacionado à qualidade dos cuidados prestados e ao alcance dos resultados desejados. A utilização de referenciais teóricos, na prática de enfermagem, proporciona uma base conceitual sólida, que ajuda os profissionais a compreenderem os problemas de saúde dos usuários, identificar intervenções adequadas e avaliar os resultados obtidos. Uma revisão de escopo nessa área permite uma análise abrangente dos estudos disponíveis, identificando evidências científicas que fundamentem a prática clínica dos enfermeiros nesse contexto, tendências e lacunas de conhecimento. Ao compreender a relação entre a teoria e a prática na APS é possível fortalecer a base teórica dos enfermeiros, aprimorar a tomada de decisões clínicas, otimizar o planejamento e a implementação de intervenções de enfermagem, além de contribuir para o avanço da ciência e o desenvolvimento de políticas de saúde baseadas em evidências. Portanto, esta revisão de escopo foi conduzida visando mapear as evidências científicas sobre a aplicabilidade de modelos teóricos que sustentam a prática de enfermeiros no âmbito da APS.

Método

Tipo de estudo

Trata-se de uma revisão de escopo (Scoping review), caracterizada por ser um delineamento para o mapeamento da temática de interesse, visto que tende a abordar tópicos mais amplos por meio da inclusão de diversos desenhos de estudo, sem avaliar sua qualidade metodológica.⁷ Esta pesquisa foi conduzida segundo as recomendações do JBI Reviewer’s Manual, com base nas seguintes etapas: 1) Identificação da questão de pesquisa; 2) Identificação dos estudos relevantes; 3) Seleção dos estudos; 4) Extração dos dados; 5) sumarização, apresentação e análise dos dados.⁸

Ressalta-se que o protocolo foi registrado no Open Science Framework (OSF) (https://osf.io/b2kf9) e este estudo foi relatado conforme as indicações do Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analys esextension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR).⁹

Identificação da questão de pesquisa

A estratégia mnemônica População, Conceito e Contexto (PCC) foi usada para direcionar o desenvolvimento da questão de pesquisa desta revisão.⁸ Assim, para identificar quais são as evidências disponíveis na literatura (População), sobre a aplicabilidade das teorias de enfermagem (Conceito) no âmbito da APS (Contexto), a questão de pesquisa que orientou esta revisão de escopo foi: Como os referenciais teóricos estão sendo aplicados à prática do enfermeiro na APS?

Identificação dos estudos relevantes

Uma busca preliminar foi realizada no mês de dezembro de 2021, na base de dados Pubmed (US National Library of Medicine) para determinar as palavras-chave e descritores mais utilizados para a indexação de estudos relacionados ao tema de interesse desta revisão. A estratégia de busca (Figura 1) foi adaptada às necessidades específicas de cada base de dados a ser consultada para esta revisão: Web of Science, Scopus, Cochrane Library, PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Excerpt Medica Database (EMBASE). A fim de se identificar possíveis estudos ainda não publicados sobre o tema, foi realizada a busca de literatura cinzenta nas bases Google Scholar, ProQuest e OpenGrey. Além disso, foi realizada busca adicional de artigos por meio da leitura das referências dos estudos incluídos na revisão:

Figura 1 – Estratégia de busca. Alfenas, Brasil, 2022.

Seleção dos estudos

Foram incluídos estudos primários ou secundários que abordavam a aplicabilidade das teorias de enfermagem no âmbito da APS, independentemente do tipo de delineamento. Não houve limitação quanto ao ano de publicação e idioma dos artigos. Foram excluídos documentos do tipo cartas, comentários, editoriais e artigos de opinião de especialistas, haja vista que essas fontes não seriam apropriadas para atender aos objetivos da revisão.

Após a realização da busca nas bases de dados, os artigos recuperados foram exportados para o EndNote, no qual foram excluídos os duplicados. Posteriormente, os estudos foram exportados para o aplicativo Rayyan, software utilizado para a etapa de seleção. Destaca-se que, primeiramente, efetuou-se a leitura dos títulos e resumos, seguindo os critérios de elegibilidade desta revisão. Os artigos selecionados foram lidos na íntegra, a fim de se excluir aqueles que não atenderam aos critérios e à questão norteadora. Ressalta-se que ambas as etapas foram realizadas por dois revisores de forma independente, em caso de decisões divergentes, resolvidas por um terceiro revisor.

Extração dos dados

A extração de dados ocorreu por meio de formulário desenvolvido pelos autores com base nas recomendações do JBI Manual for Evidence Synthesis.⁸ Os dados extraídos foram: autoria, ano de publicação, país onde foi desenvolvido, objetivo, delineamento, população e amostra, teoria de enfermagem aplicada, principais resultados e conclusões sobre a aplicabilidade das teorias de enfermagem no âmbito da APS. Os artigos componentes da amostra foram divididos igualmente entre dois revisores para que estes procedessem à extração de dados. Esses revisores realizaram a revisão e discutiram o formulário antes de iniciar a extração de dados. Além disso, os autores testaram a extração de dados de um único estudo selecionado para garantir que houvesse uma interpretação consistente dos dados necessários para a extração.

Sumarização, apresentação e análise dos dados

Os dados foram analisados baseando-se em três questões interativas: “O que os dados estão me dizendo?” (envolvendo-se explicitamente com questões teóricas, subjetivas, ontológicas, epistemológicas e de campo); “O que nós queremos saber?” (de acordo com o objetivo da pesquisa e pontos de interesse teóricos); “Qual é a relação dialética entre o que os dados estão me dizendo e o que quero saber?” (refinando o foco e relacionando à questão de revisão).¹⁰ Esta etapa foi desenvolvida pelos mesmos revisores do mapeamento de dados. As descobertas resultantes desse processo foram revisadas e refinadas com a colaboração de um terceiro revisor.

Posteriormente, foi feita uma análise sobre a extensão, natureza e distribuição geral dos estudos incluídos. Buscou-se identificar nos dados relações, padrões e temas recorrentes para, então, realizar uma abordagem específica e consistente dos dados segundo a questão desta revisão. Os artigos foram comparados quanto aos achados comuns para estabelecer semelhanças e diferenças. Por meio desta comparação entre os dados obtidos, foi possível identificar evidências contraditórias, lacunas e o delineamento de novas fronteiras para a área em questão.⁷

Para esboçar as redes de relações entre as palavras-chave e as referências, foi gerado um mapa gráfico, baseando-se na ferramenta VOSviewer®, software útil na visualização de redes bibliométricas. A ferramenta destaca temas ou padrões emergentes. Isso pode ser particularmente útil para pesquisadores que estão tentando identificar lacunas em pesquisa ou para aqueles que estão tentando entender como diferentes áreas de pesquisa estão conectadas.

Resultados

Foram identificados 5.030 estudos e, após a análise de título, resumo e aplicação dos critérios de elegibilidade, foram pré-selecionados 380 para a leitura na íntegra, dos quais 52 foram incluídos na amostra final desta revisão, publicados entre 1989 e 2021 (Figura 2).

Figura 2 - Fluxograma de busca dos artigos e critérios de seleção. Alfenas, Minas Gerais, Brasil, 2022. (n = 52).

Fonte: Page MJ, et al., 2021.

Em relação ao mapa de rede, apresentado na Figura 3, este foi produzido usando o software VOSviewer®, observando-se um total de 331 palavras-chave identificadas.

Figura 3 – Mapa para visualização de rede de palavras-chave dos artigos inseridos na pesquisa, VOS-viewer®. Alfenas, Brasil, 2022.

Visando selecionar termos usualmente empregados na temática em questão, foram escolhidos aqueles com um número mínimo de três citações (ocorrências) entre os estudos, correspondendo a um total de 62 palavras-chave que atenderam a este limite.

Destaca-se que, à medida que as palavras aparecem juntas, forma-se um link, inferindo-se uma relação de ocorrência entre elas e os artigos. O tamanho da bolha indica alta frequência no número normalizado de uso da palavra pelos artigos e a espessura das linhas representa a força dos laços de ligação. A cor da bolha indica o grupo (cluster) de palavras associadas mais frequentemente. O mapa gerado neste estudo corresponde ao maior conjunto de palavras conectadas (62), subdividido em quatro clusters (cluster vermelho com 26 itens; cluster verde com 18 itens; cluster azul com 13 itens; e o cluster amarelo com cinco itens).

Caracterização dos estudos

Os artigos foram publicados entre 1989 e 2021, sendo o ano de 2020 com o maior número de publicações (7; 13,46%). A maioria foi realizada nos Estados Unidos da América (EUA), com 29 (55,76%), seguidos do Brasil, com cinco (9,61%) publicações. A maioria tem delineamento qualitativo, com 16 (30,75%) publicações (Tabela 1).

Tabela 1 - Resultados relacionados ao ano publicação, ao local de desenvolvimento dos estudos, às metodologias/desenhos e população do estudo. Alfenas, Minas Gerais, Brasil, 2022. (n=52).

Variáveis	Número de Estudos	Porcentagem (%)
Ano de publicação
2020	07	13,46
2018	04	7,69
2001, 1990	03*	5,76*
2021, 2011, 2002,1996, 1994, 1991	02*	3,84*
2019, 2016, 2015, 2013, 2010, 2009, 2007, 2006, 2005, 2004, 2003, 2000, 1999, 1998, 1997, 1995, 1993, 1992, 1989	01*	1,92*
Método
Qualitativa	16	30,75
Revisão	11	21,16
Quantitativa	08	15,39
Metodológica	05	9,63
Estudo experimental Estudo de Validação, Estudo de Caso Estudo de Coorte	04 03* 02	7,67 5,77* 3,86
Países
Estados Unidos da América	29	55,76
Brasil	05	9,61
Canadá, Reino Unido	03*	5,76*
Turquia	02	3,85
Basco, Chipre, Espanha, França, Índia, Inglaterra, Irã, Israel, Japão, Suécia	01*	1,92%*

* valor por cada variável.

Modo de aplicação das Teorias/ Teorias de Enfermagem e/ou modelo teóricos, modelos conceituais

Considerando que alguns artigos apresentaram mais de um modo de aplicação, observou-se que 38 estudos utilizaram as teorias/teorias de enfermagem e/ou modelos de saúde como subsídio ao cuidado de enfermagem, caracterizando a maior parte da amostra. Dez artigos empregaram como subsídio para a construção de uma teoria e nove aplicaram as teorias para subsidiar a coleta de dados.

Teorias de Enfermagem empregadas no âmbito da APS

Dentre as teorias e modelos pertencentes à amostra, conforme apresentado no Quadro 1, averiguou-se que a Teoria de Orem, representadas pela Teoria do Autocuidado e do Déficit do autocuidado, foi a que mais se destacou com o quantitativo de 14 (7,3%) artigos. Além desta, observou-se, também, o emprego das Teorias do Alcance de Metas de Imogene King, de Adaptação de Roy e Teorias Fundamentadas, cada um com cinco estudos.

Quadro 1 – Relação das Teorias, Teorias de Enfermagem e modelos de saúde empregados por enfermeiros no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS). Alfenas, Minas Gerais, Brasil, 2022.

Teorias/ Teorias de enfermagem/ modelos de saúde aplicados no âmbito da APS*	Quantitativo de estudos
Teoria de Elisabeth Orem-Teoria do Autocuidado/ Teoria do Déficit do autocuidado^11-23	13
Teoria de realização de metas de King/ Teoria do Alcance de Metas de Imogene King^{12, 15, 24-26}	05
Teoria de Adaptação de Roy^{15, 27-30}	05
Teorias fundamentadas em que dar e receber; Teoria Fundamentada^31-34	04
Teoria Parse - Human Becoming^{12, 24, 35-37}	05
Teoria ambientalista^{12, 23, 38}	03
Modelo de Promoção da Saúde de Nola J. Pender^{24, 39-40}	03
Teoria transpessoal / Teoria transpessoal de Watson; Teoria do Cuidado Humano de Watson^{24, 41-42}	03
Teoria de Margaret Newman/Teoria da saúde como expansão da consciência^43-44	02
Teoria do Cuidado Cultural de Leininger; Teoria da diversidade e universalidade do cuidado cultural^45-46	02
Teoria de Virginia Henderson - Necessidades fundamentais⁴⁷	01
Teoria de transições de Meleis²⁴	01
Teoria da Intervenção Práxica da Enfermagem em Saúde Coletiva (TIPESC)⁴⁸	01
Teorias das trocas sociais³¹	01
Teoria da relação interpessoal de Peplau⁴⁹	01
Teoria Crítica⁵⁰	01
Teoria de Marta Rogers (ser humano unitário)¹⁵	01
Teoria do Comportamento Planejado (TCP)⁵¹	01
Modelo de Cuidados Crônicos⁵²	01
Modelo Kaiser⁵²	01
Teoria da Autoeficácia da Amamentação de Dennis⁴⁰	01
Modelo conceitual de Levine³⁰	01
Modelo Albrecht de Enfermagem para saúde domiciliar⁵³	01
Modelo de Prática de Enfermagem em Saúde Pública (PHN model)⁵⁴	01
Modelo Japonês de Enfermagem em Saúde Pública focada em Propósitos⁵⁵	01
Teoria da Marginalidade Cultural, Dra. Heeseung Choi⁵⁶	01
Teoria de Wanda Horta⁵⁷	01
Modelo de Cuidados de Qualidade⁵⁸	01
Teoria de modelo trajetória⁵⁹	01
Teoria da Aculturação⁶⁰	01
Modelo de empoderamento⁶¹	01
Modelos de Enfermagem em Saúde Comunitária⁶²	01

* As informações apresentadas no Quadro 1 não representam o quantitativo total de estudos inclusos na amostra, visto que foi identificada mais de uma teoria de enfermagem/modelo de saúde em um único estudo.

Discussão

O saber do enfermeiro necessita estar pautado em princípios teóricos, filosóficos e tecnológicos, para exercer o cuidar das pessoas, buscando o bem-estar.⁶³ A utilização das teorias de enfermagem com apoio teórico para o desenvolvimento do processo de enfermagem está prevista na Resolução N. 358 de 2009 do Conselho Federal de Enfermagem, a fim de orientar este processo desde a coleta de dados, estabelecimento de diagnósticos e planejamento das intervenções de enfermagem, até a avaliação dos resultados alcançados.⁶⁴Contudo, as teorias são consideradas abstratas na visão do enfermeiro em virtude ao embasamento filosófico, levando-os a não visualização do alcance para a sua prática, sobretudo, no âmbito da APS, fazendo com que este profissional exerça sua atividade sem refletir sobre os determinantes observados na realidade objetiva quanto ao processo saúde-doença de pessoas, famílias e comunidade.⁶⁵

Vale ressaltar que, em um estudo que teve como objetivo analisar as práticas dos enfermeiros que atuam na Estratégia de Saúde da Família (ESF) em um município do Rio de Janeiro (RJ), e os fundamentos teóricos que as orientam, os relatos mostraram que suas práticas têm como base a rede de apoio criada na ESF, o aprendizado a partir dos manuais do Ministério da Saúde (MS) e a troca de experiências com o usuário do serviço de saúde. Todavia, não foi apresentado um referencial teórico de Enfermagem ou outro referencial do campo da Saúde Coletiva que dialogasse com sua prática na ESF.⁴⁸

Por conseguinte, é importante o desenvolvimento de estudos de revisões, com vistas a desvelar a cientificidade dessas teorias, subsidiando enfermeiros da APS para a aplicação destes referenciais no cotidiano das práticas do cuidar, educar e pesquisar.

Por meio desta revisão, foi possível realizar a análise das palavras-chave mais frequentes em publicações que envolvem referenciais teóricos empregados por enfermeiros da APS. Cumpre assinalar, que essas palavras representam fenômenos de interesse para a enfermagem, expresso por meio de conceitos, que conferem significado a uma teoria, e serão conectados para formar afirmativas relacionais.⁶⁶ Desta análise, observou-se a predominância da palavra-chave teorias de enfermagem (nursing theory) sendo empregada para sustentar o processo de enfermagem (nursing process), além de organizar e auxiliar a gestão (organization and management), podendo também ser implementada para conduzir o enfermeiro em relação ao aspecto psicológico (psychological aspect; social psychology; psychology) dos usuários (human; female; male; adult; humans; middle aged), bem como suporte social (social support;). Destaca-se, também, o emprego destes referencias teóricos pelos enfermeiros para o processo de educação em saúde (patient education; education), autocuidado (self care), qualidade de vida (quality of life) e relação enfermeiro-paciente (nurse patient relationship). Ademais, verificou-se que os enfermeiros realizam pesquisas (nursing research) acerca desta temática por meio de ensaios clínicos randomizados (randomized controlled trial; clinical trial), estudos controlados (controlled study), pesquisa qualitativa (qualitative research) e relato de caso (case report).

Em relação à aplicabilidade das teorias de enfermagem nos estudos selecionados, observou-se que estas foram empregadas para a coleta de dados, a construção de uma teoria e para subsidiar o cuidado de enfermagem. Quanto à primeira aplicabilidade, estudos compreendem a importância da elaboração e validação de instrumentos de coleta de dados para consulta de enfermagem no contexto da APS, contribuindo para a prática do profissional além da cientificidade, servindo de guia na consulta de enfermagem para o público-alvo.^{42, 48, 55}

O uso de referenciais teóricos para construção de uma teoria é importante, ao poder ser útil na prática profissional, como ferramenta de reflexão sobre o cuidado e trazer melhorias para a qualidade do atendimento, tendo como base um modelo específico.⁵⁰ É necessário educar os enfermeiros em formas inovadoras de trabalho, com a construção de estruturas conceituais para o ensino em enfermagem e para a prática, visando refletir as premissas da atenção à saúde.⁴²

A aplicabilidade das teorias de enfermagem nos estudos selecionados se apresentou, em sua maioria (19,8%), como subsídio para o cuidado de enfermagem. Ressalta-se que o conhecimento e a apropriação das teorias de Enfermagem atribuem respaldo científico às ações dos profissionais de enfermagem, orientando este profissional a descrever, diagnosticar e/ou a prescrever ações. As teorias proporcionam justificativa e fundamento para as realizações das intervenções de Enfermagem, demarcando a profissão. Além disso, o processo de enfermagem/consulta de enfermagem, subsidiado pelas teorias de enfermagem, proporciona a adaptação de intervenções às necessidades individuais dos pacientes. O processo associado a uma teoria pode culminar numa assistência mais efetiva, com condições de participação do paciente no planejamento do cuidado.⁶⁷

Assinala-se, também, que modelos e teorias de enfermagem orientam não apenas a prática, a pesquisa e a educação, mas também o desenvolvimento e a implementação de políticas específicas para o papel de enfermeiros, em especial, os Enfermeiros de Prática Avançada (EPA).²⁴

Cumpre assinalar que nesta revisão houve uma maior sustentação da prática de enfermeiros da APS por meio das grandes teorias, observando-se de forma discreta a discussão sobre as Teorias de Médio Alcance (TMA). Esse dado está ligado ao fato de, na formação acadêmica, esses profissionais terem se aprofundado nas teorias que são mais abstratas e compostas por um maior número de conceitos e marcos filosóficos, dificultando a compreensão e aplicabilidade das mesmas, sendo, portanto, de difícil uso no campo teórico do cuidado.

Consequentemente, pesquisas^27,48,58revelam esta limitação interferindo na implementação da consulta de enfermagem respaldada por um aporte teórico, demonstrando que os enfermeiros são desprovidos da apropriação de um referencial próprio da Enfermagem ou do campo da Saúde Coletiva que apoie, qualifique e instrumentalize o cotidiano de práticas de cuidado na atenção primária.

Em contrapartida, as TMA, pouco discutidas a nível da graduação, são mais concretas e menos abrangentes, tendo uma característica aplicável à prática clínica do enfermeiro. Atualmente, na “era da utilização das teorias”, o desenvolvimento de TMA têm-se tornado uma das prioridades na ciência da enfermagem. Complementa-se, ainda, que as TMA podem atender as demandas do cuidado profissional da saúde e da enfermagem, considerando sua capacidade de operar exatamente entre o nível abstrato das grandes teorias e o nível empírico da testagem e construção de hipóteses na realidade.⁶⁸

No que tange ao emprego das teorias de enfermagem, observou-se que a mais empregadas nos estudos foi a Teoria Geral de Enfermagem do Déficit de Autocuidado, sobretudo, a Teoria do Autocuidado (TAC), uma das três teorias que formam a teoria geral, desenvolvida por Dorothea Elizabeth Orem. Tal fato deve estar atrelado ao contexto da APS, na qual a prevenção e o autocuidado são primordiais, sendo, portanto, uma teoria utilizada no respectivo cenário.⁶⁹ Cumpre assinalar que a TAC parte da proposição de que os indivíduos são capazes de se cuidarem e, nos episódios em que existe um déficit, estes são estimulados para o incremento de práticas de autocuidado, para proporcionar o bem-estar pessoal.^69-70

Por conseguinte, infere-se neste estudo que a incorporação desta teoria no processo de enfermagem, na prática da atenção primária, fornece uma estrutura para o pensamento reflexivo e promove um entendimento aprofundado da enfermagem. Como uma área do conhecimento altamente especializada na provisão de cuidados, intervindo, auxiliando a pessoa no seu restabelecimento por meio do autocuidado. Deste modo, permite ao profissional compreender que no centro dessa teoria está o valor fortemente sustentado de que o indivíduo é um todo substantivo, não divisível em partes. Além disso, estudo destaca que tal teoria orienta o enfermeiro a defender a unidade da pessoa dentro contexto da família e da sociedade, identificando que pessoas são vistas como agentes capazes de desenvolver, amadurecer e crescer. A pessoa é vista como tendo potencial para se engajar nas ações de autocuidado.¹¹ Menciona-se, ainda, que a teoria geral de enfermagem tem sido empregada pelos enfermeiros para o desenvolvimento e aprimoramento de modelos e teorias de médio alcance.

Outras teorias, comumente empregadas no âmbito da atenção primária, são aquelas que retratam sobre a relação/interação enfermeiro-paciente/usuário. Dentre estas, destaca-se a do Alcance de Metas de King, que descreve a natureza da relação enfermeiro-paciente para o alcance de metas, as quais são implementadas num processo de interação, por meio da comunicação. Para tanto, emprega-se a avaliação do enfermeiro com este paciente, principalmente na identificação de problemas, de distúrbios na saúde, suas percepções dos problemas e compartilhamento de informações para planejar as estratégias para alcançar as metas propostas em comum acordo.⁷¹

Em estudo desenvolvido para verificar a efetividade de intervenções em enfermagem, fundamentada na Teoria do Alcance de Metas de Imogene King, na melhoria do cuidado da pessoa com diabetes e na adesão ao tratamento, foi possível averiguar que a referida teoria é viável para ser aplicada na ESF, visto que o paciente se sente corresponsável por seu tratamento, e atua ativamente com poder decisivo nas possíveis mudanças para melhor adesão ao cuidado proposto. Ademais, por ser acompanhado continuamente pela mesma equipe, ocorre interação. O referido estudo verificou, ainda, que o acompanhamento com maior proximidade de tempo promoveu uma vigilância positiva, em face de maior interação de ambas, pôde-se melhor adequar as estratégias de adesão ao tratamento proposto com consequente promoção da qualidade de vida das pessoas com diabetes.²⁵

Em estudos internacionais, verificou-se também o emprego da teoria "Human Becoming" de Rosemarie Rizzo Parse no contexto da APS, a qual é pouco difundida no Brasil e discutida nos cursos de graduação em Enfermagem. Esta teoria traz em seu teor as tendências atuais de valorização da pessoa como agente de sua saúde e responsável por ela, ressaltando o respeito incondicional ao homem como ser humano e à sua existência. Portanto, a principal meta da enfermagem por esta teoria é melhorar a qualidade de vida de seus indivíduos, o que vai ao encontro daquilo que se almeja no cenário da APS.^12,24,35-37O enfermeiro, aplicando a teoria de Parse, respeita a própria visão de qualidade de vida de cada um, que difere de uma pessoa para outra, e não tenta mudar essa visão para ser consistente com sua própria perspectiva. Ademais, por meio da aplicabilidade desta teoria, o enfermeiro deve abordar o paciente sem qualquer julgamento, rótulos e preconceitos, atuando apenas como um guia, visto que o indivíduo realmente consegue encontrar caminhos dentro do que considera importante para si.⁷²

Quanto aos modelos de saúde e/ou teorias desenvolvidas, especificamente, para o contexto da atenção primária, pôde-se observar o emprego da Teoria da Intervenção Práxica da Enfermagem em Saúde Coletiva (TIPESC), do Modelo de prática de enfermagem em saúde pública (Public Health NursingPracticeModel – PHN model), do modelo Albrecht de Enfermagem para saúde domiciliar e o modelo japonês de Enfermagem em Saúde Pública focada em propósitos.

No que tange à TIPESC, por exemplo, assentada na visão de mundo materialista e dialética, esta propõe uma metodologia de assistência de Enfermagem em Saúde Coletiva em reposta à necessidade de uma nova postura profissional relacionada à concepção do processo saúde-doença, da assistência à Saúde Coletiva e da Enfermagem. Esta teoria requer a aplicação de cinco fases a serem seguidas: captação e interpretação da realidade objetiva; construção do projeto de intervenção; intervenção na realidade objetiva; e reinterpretação da realidade objetiva.⁷³ As características da Tipesc são harmônicas com o pensamento neomodernista, demonstrando como as teorias de enfermagem podem contribuir para a expansão conceitual da expressão “boa prática”, preservando um contínuo entre teoria e prática.⁷⁴

Em suma, estas teorias e/ou modelos teóricos são desenvolvidos com o escopo de modificar a prática de cuidado do enfermeiro, que, em sua maioria, reproduz o sistema de saúde vigente em um polo na qual a oferta do cuidado ocorre a partir dos programas de saúde e, em outro polo, as necessidades de saúde da população não são reconhecidas como uma potente força social para a produção de práticas inovadoras.⁷⁴ Assim, o desenvolvimento de um modelo teórico assistencial aumenta o potencial do enfermeiro que, ao utilizar a teoria, desenvolve o pensamento crítico e impulsiona a tomada de decisões, com o intuito de melhorar a qualidade do cuidado.⁶⁵

Diante de tais ponderações, esta revisão verificou que a teoria de enfermagem e/ou modelos teóricos são eficazes em todos os cenários, em especial, no âmbito da atenção primária, fornecendo ao enfermeiro formas de compreender os usuários/pacientes de diversas origens, grupos etários, culturas e com diferentes problemas de saúde. Devem possuir um conteúdo consistente e claro, uma estrutura lógica. Além de proporcionarem preparo dos enfermeiros atuantes na APS, oferecendo fundamentos e conhecimentos de enfermagem na prática de serviço, auxiliando, ainda, a implementação de intervenções, visando à adaptação das comunidades acometidas de mudanças, como no modelo de Roy.

Adicionalmente, destaca-se que o emprego de referenciais teóricos por enfermeiros não apenas contribui para o avanço do SUS, como também é constantemente modificada por seus princípios, características e valores, de forma dinâmica e histórica e socialmente engajada. Vale lembrar que as teorias de enfermagem são formuladas com base em visões de mundo e realidades compatíveis com as dos autores, podendo ser falhas e tendenciosas. O contexto é extremamente importante para determinar se uma teoria é ou não útil para aquele fenômeno, por isso, a teoria deve ser alinhada à prática profissional. Com o intuito de que as teorias sejam relevantes, elas devem ser desenvolvidas e testadas baseando-se no sistema de saúde no qual será inserida. Essa tentativa de implementar padrões de conhecimento é essencial para a integralidade da assistência, e a pesquisa de enfermagem permite a criação de novas teorias, que contribuem para a superação da dicotomia entre teoria e prática.⁷⁴

Espera-se que os resultados provenientes da realização desta revisão de escopo possam contribuir para o fortalecimento da utilização dos constructos teóricos nas práxis de enfermeiros vinculados à APS. Adicionalmente, por meio da aplicabilidade de uma melhor construção do raciocínio e do julgamento clínico, além da escolha das melhores intervenções de enfermagem, na identificação dos fenômenos pelos quais é responsável.

Como limitações, apesar dos esforços para desenvolver uma estratégia de busca abrangente, destaca-se a dificuldade de encontrar descritores controlados e não controlados que retratem o conceito desta revisão, a exemplo do termo “referencial teórico” que não é um descritor indexado. Além da não realização da busca manual das referências dos estudos da amostra.

Conclusão

Esta revisão de escopo possibilitou mapear evidências sobre a aplicabilidade de referenciais teóricos por enfermeiros no âmbito da APS, os quais são eficazes para o referido contexto, fornecendo ao enfermeiro formas de compreender os usuários/pacientes de diversas origens, grupos etários, culturas e com diferentes problemas de saúde. Adicionalmente, verificou-se que esses devem possuir um conteúdo consistente e claro, além de uma estrutura lógica. Os estudos levantados demonstraram, também, que a maior aplicabilidade das teorias de enfermagem foi destinada a subsidiar o cuidado de enfermagem, sendo as grandes teorias as mais expressivamente empregadas pelos enfermeiros do respectivo contexto, com destaque para a Teoria Geral de Enfermagem do Déficit de Autocuidado.

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Fomento: agradecimentos à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES, pela bolsa de Mestrado, e à Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES/MS) pela bolsa do Programa de Educação Tutorial – PET-Saúde.

Contribuições de autoria

1 – Francini Castilha do Nascimento

Discente de Graduação - francini.nascimento@sou.unifal-mg.edu.br