Rev. Enferm. UFSM, v.12, e53, p.1-17, 2022
https://doi.org/10.5902/2179769269395
ISSN 2179-7692
Submissão: 24/02/2022 • Aprovação: 01/11/2022 • Publicação: 29/11/2022
Artigo original
Intervenções de enfermagem na prevenção de complicações na manobra prona em pacientes com COVID-19*
Nursing interventions in the prevention of complications during the pronation maneuver in patients with COVID-19
Intervenciones de Enfermería en la prevención de complicaciones durante la maniobra de pronación en pacientes con COVID-19
Louise Bueno Lelli
TominagaII
Junio César da SilvaI
Brena Anaisa TrindadeI
I Hospital do Idoso Zilda Arns, Curitiba, Paraná, Brasil
II Secretaria de Saúde do Estado do Paraná SESA/PR, Curitiba, Paraná, Brasil
* Extraído da tese “Trabalho de conclusão de residência”, Programa de Pós-Graduação na modalidade de residência uniprofissional de enfermagem em urgência e emergência, Prefeitura municipal de Curitiba e Fundação estatal de atenção em saúde, 2020-2022.
Resumo
Objetivo: identificar e descrever as intervenções implementadas na assistência de enfermagem para prevenir complicações no paciente, em posição prona, com COVID-19. Método: pesquisa transversal, conduzida em um hospital de grande porte, referência para atendimentos de infecções por SARS CoV-2 durante a pandemia. A amostra foi composta por 83 prontuários (físicos e eletrônicos) de pacientes internados em cuidados intensivos e que demandaram a realização da manobra prona enquanto estratégia ventilatória. Os dados foram coletados por meio das variáveis relativas às intervenções de enfermagem. Resultados: identificou-se a predominância do sexo masculino, idosos, com hipertensão e diabetes. A complicação prevalente foi a lesão por pressão em tórax e face. As intervenções relatadas incluíram: cuidados com a pele, monitorização hemodinâmica, cuidados com os dispositivos médicos, via aérea e medidas de higiene. Conclusão: a aplicação dos cuidados de enfermagem identificados contribui para prevenção de complicações relacionadas ao procedimento de posição prona.
Descritores: Decúbito Ventral; COVID-19; Enfermagem de Cuidados Críticos; Terminologia Padronizada em Enfermagem; Unidades de Terapia Intensiva
Abstract
Objective: To identify and describe the interventions implemented in Nursing care to prevent complications in pronated COVID-19 patients. Method: a cross-sectional study conducted in a large-sized hospital that is a reference for the care of SARS-CoV-2 infection during the pandemic. The sample consisted of 83 medical records (physical and electronic) of patients admitted to intensive care units who required the prone maneuver as a ventilatory strategy. The data were collected by means of the variables related to Nursing interventions. Results: predominance of the male gender was identified, as well as of older adults with hypertension and diabetes. The prevalent complication corresponded to pressure injury in the thorax and face. The interventions reported included the following: skin care, hemodynamic monitoring, care related to the medical devices, airways and hygiene measures. Conclusion: applying the Nursing care measures identified contributed to preventing complications related to the pronation procedure.
Descriptors: Prone Position; COVID-19; Critical Care Nursing; Standardized Nursing Terminology; Intensive Care Units
Resumen
Objetivo: identificar y describir las intervenciones implementadas en la atención de Enfermería para prevenir complicaciones en pacientes pronados con COVID-19. Método: investigación transversal realizada en un hospital de gran porte que es referencia en la atención de infecciones por SARS-CoV-2 durante la pandemia. La muestra estuvo compuesta por 83 historias clínicas (impresas y electrónicas) de pacientes internados en cuidados intensivos y que requirieron la maniobra de pronación como estrategia de ventilación. Los datos se recolectaron por medio de las variables relacionadas con las intervenciones de Enfermería. Resultados: se identificó predominio del sexo masculino, ancianos y personas con hipertensión y diabetes. La complicación prevalente fueron las úlceras por presión en el tórax y el rostro. Entre las intervenciones informadas se incluyen las siguientes: cuidado de la piel, control hemodinámico, precauciones relacionadas con los dispositivos médicos, vías aéreas y medidas de higiene. Conclusión: aplicar las medidas de atención de Enfermería que se identificaron ayuda a prevenir complicaciones relacionadas con el procedimiento de pronación.
Descriptores: Posición Prona; COVID-19; Enfermería de Cuidados Críticos; Terminología Normalizada de Enfermería; Unidades de Cuidados Intensivos
A doença causada pelo vírus Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-COV-2) tornou-se, mundialmente, uma emergência em saúde pública, devido a rapidez e gravidade de transmissão. Consequentemente, sobrecarregou os sistemas de saúde, causando impacto em diversos setores, atingindo a população de forma desigual. Em março de 2020, a Organização Mundial de Saúde (OMS), declara oficialmente a pandemia da COVID-19. 1
A infecção viral atinge o trato respiratório, sendo transmitida por meio de gotículas respiratórias e contato direto, tendo como principais sintomas, febre, tosse, dispneia, fadiga e mialgia. Cerca de 81% dos casos são considerados leves, acometendo principalmente indivíduos jovens e crianças e cursando de forma benigna. Aproximadamente 14% dos casos apresentam a forma grave da doença, demandando de hospitalização, e 5% evoluem com quadros críticos, necessitando de cuidados intensivos. O subgrupo de pacientes com condições clínicas piores geralmente é composto por idosos e pessoas com doenças crônicas. 2
Segundo um estudo realizado por meio de revisão sistemática e metanálise, concluiu que, pacientes fumantes, do sexo masculino, com idade superior a 65 anos e presença de comorbidades como hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares e respiratórias, possuem maior risco de piores desfechos clínicos em termos de morbidade e mortalidade.3
Frente ao panorama epidemiológico instituído, diferentes estratégias foram aplicadas como forma de mitigação de transmissão e contaminação, como o uso de máscaras por toda a população, quarentena, distanciamento social evitando aglomerações, e uso de máscaras N95 e equipamentos de proteção individual (EPI) por profissionais da saúde.4
Todavia, ainda não há estabelecido um tratamento específico comprovado com medicamentos antivirais, embora diversos ensaios clínicos com base em mecanismos moleculares e organização genômica de SARS-CoV-2 estejam em andamento para tratamento desta infecção viral. Atualmente, devido aos esforços da comunidade científica, foram desenvolvidas diversas vacinas que demonstraram segurança e eficácia clínica de até 95%. Mediante aprovação governamental, estas vacinas foram distribuídas em escala mundial, impactando diretamente o cenário da pandemia.5
No que concerne aos tratamentos gerais e de suporte, variam de acordo com a gravidade da doença. Indivíduos que manifestam sintomas leves não necessitam de hospitalização, o tratamento consiste em sintomáticos, com antipiréticos para febre e dor, nutrição e reidratação adequada, além do isolamento domiciliar. Por sua vez, pacientes com a forma moderada devem ser rigorosamente monitorizados, devido ao risco de degeneração clínica.6 Os doentes que evoluem para forma grave da doença, caracterizada pelo surgimento da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), recomenda-se monitorização constante dos sinais vitais, oxigeno terapia para manter a saturação de oxigênio (SpO2) ≥ 94%, e suporte avançado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).7
Nesta perspectiva, surge a indicação da posição prona (PP), como um dos principais recursos terapêuticos do manejo da SDRA moderada a grave. A manobra consiste em posicionar o paciente em decúbito ventral, favorecendo uma ventilação mais homogênea, otimizando a relação ventilação/perfusão, e a mecânica pulmonar na parede torácica,8 permitindo a redução da intensidade da ventilação e diminuindo a ocorrência de lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI).9
Contudo, a manobra de PP não está isenta de complicações, devido à complexidade do procedimento, geralmente executado em pacientes graves, em suporte ventilatório, como terapia de regaste. Sendo assim, deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar, devidamente treinada e capacitada, tendo conhecimento das indicações, contraindicações, técnica e os riscos associados.8
Este estudo é relevante, pois enfatiza a equipe de enfermagem, enquanto membros da equipe multiprofissional, como a principal responsável pela assistência direta ao paciente em posição prona, sendo ponto de destaque os cuidados, controle de riscos e complicações associados ao procedimento. Reitera-se que o aprimoramento do conhecimento técnico científico acerca do assunto, pode contribuir para a fundamentação de protocolos institucionais, favorecendo a qualidade da assistência em serviços de saúde.
De acordo com o explicitado, o objetivo desta pesquisa foi identificar e descrever as intervenções implementadas na assistência de enfermagem para prevenir complicações no paciente, em posição prona, com COVID-19.
Trata-se de um estudo transversal, realizado nas UTI de um hospital referência para atendimento para COVID-19. Este hospital de grande porte no sul do Brasil, habitualmente era referência para atendimentos em trauma, e durante a pandemia de COVID-19 teve sua estrutura organizada para o atendimento de pacientes graves, com necessidade de leitos de terapia intensiva.
A amostra foi recrutada por conveniência, sendo selecionados 200 prontuários de pacientes diagnosticados com COVID-19, e destes 83 preencheram os critérios de inclusão. A coleta de dados foi realizada por um único pesquisador capacitado e ocorreu no período de abril a setembro de 2020. Atenderam aos critérios de inclusão prontuários de pacientes admitidos no setor de terapia intensiva, hospitalizados com diagnóstico de infecção por COVID-19 e submetidos a manobra prona. Foram excluídos os prontuários com informações incompletas, que não continham a descrição da realização da manobra prona. Foi elaborado um questionário por meio da plataforma Google Forms, sendo aplicado para a coleta de dados em prontuário físico e eletrônico, que continham as variáveis: sexo, idade, comorbidades, cuidados de enfermagem, intercorrências, alteração de sinais vitais, lesões por pressão, escala de avaliação do paciente (Braden), nutrição, ventilação, tempo de internação em UTI, tempo em posição prona.
Posteriormente, os dados foram organizados e armazenados em planilhas geradas pela ferramenta do Google Forms. Utilizou-se o programa de análise de dados Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 24 e apresentados, com auxílio do programa Microsoft Office Excel® 2010. Aplicou-se estatística descritiva, por meio da distribuição da frequência absoluta e relativa, média e desvio padrão, e testes não paramétrico (qui-quadrado) de associação de variáveis. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos quando p<0,05.
Esse projeto seguiu as diretrizes da Resolução N°466/12 do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde de Curitiba, Paraná (PR), para aspectos éticos sob parecer nº: 4.357.776, e para a viabilidade da pesquisa aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa da Secretaria de Estado de Saúde do PR, sob parecer nº: 4.742.070.
Foram incluídos 83 prontuários que preencheram os critérios de elegibilidade. Observa-se, na Tabela 1, a predominância de homens com 57%, e idosos entre 60 a 70 anos em 27% da amostra, o tempo de permanência em UTI foi entre 5 a 15 dias com 39% (n=32), destacando-se cerca de 14% (n= 12) dos pacientes, que ficaram acima de 35 dias internados.
Tabela 1 - Caracterização da amostra de pacientes de Unidade de Terapia Intensiva em hospital durante a pandemia de COVID-19, Curitiba, Paraná, 2020. (n = 83)
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Variáveis |
%(n) |
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Idade (em anos) |
|
|
20 – 30 |
5(4) |
|
30 – 40 |
7 (6) |
|
40 – 50 |
18 (15) |
|
50 – 60 |
25 (20) |
|
60 – 70 |
27 (23) |
|
70 – 80 |
13 (11) |
|
> 80 |
5 (4) |
|
Sexo |
|
|
Mulheres |
43 (36) |
|
Homens |
57 (47) |
|
Tempo de UTI* (dias) |
|
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Até 5 |
13 (11) |
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5 – 15 |
39 (32) |
|
15 – 25 |
17 (14) |
|
25 – 35 |
17 (14) |
|
> 35 |
14 (12) |
*UTI=Unidade de Tratamento Intensivo.
No que se refere às comorbidades, as prevalentes foram, hipertensão arterial com 49% dos pacientes (n= 41), 39% com diabetes mellitus (n= 32) e 29% com obesidade (n= 24). Estes problemas de saúde apareceram de forma combinada e/ou isolada nos pacientes. A Tabela 2, apresenta em percentual das doenças e fatores de risco dos indivíduos. Nota-se um número expressivo de idosos com problemas de saúde (n= 36), sendo relevante ressaltar, que o fator de risco mais prevalente entre os idosos foi o de ex-tabagista (n=12).
Tabela 2 - Perfil de comorbidades dos pacientes de Unidade de Terapia Intensiva em hospital durante a pandemia de COVID-19, Curitiba, Paraná, 2020. (n = 83)
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Perfil de comorbidades dos pacientes |
%(n) |
|
Hipertensão arterial |
49(41) |
|
Diabetes mellitus |
39(32) |
|
Obesidade |
29(24) |
|
Ex-tabagista |
14(12) |
|
Cardiopatia |
13(11) |
|
Dislipidemia |
11(9) |
|
Hipotireoidismo |
10(8) |
|
Doença renal |
7(6) |
|
Depressão/ansiedade |
7(6) |
|
DPOC* |
5(4) |
|
Asma |
5(4) |
|
Trombose |
5(4) |
|
Etilista |
4(3) |
|
Fibromialgia |
2(2) |
|
Cirurgia bariátrica |
2(2) |
|
Tabagista |
1(1) |
|
Ex-etilista |
1(1) |
|
Epilepsia |
1(1) |
|
Artrite reumatoide |
1(1) |
|
HPB† |
1(1) |
*DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica. † HPB = hiperplasia prostática benigna.
Sobre o tempo que o paciente permaneceu em PP, 51% ficaram entre 12 a 24 horas (n= 42), 38% entre 1 a 6 horas (n= 32), 6% entre 6 a 12 horas (n= 5) e 5% de 24 a 36 horas (n= 4). Os pacientes que permaneceram entre 1 a 6 horas foram pacientes em prona espontânea, a maioria estavam com suporte de oxigênio não invasivo, ou sem necessidade de suporte ventilatório. Enfatiza-se que o tempo entre 24 a 36 horas não foi de prona contínua, e sim pacientes que foram colocados em posição supina e em menos de 24 horas necessitaram retornar a PP, contabilizando assim, o tempo total.
A Figura 1 apresenta o percentual entre o tempo de internamento e a ocorrência de lesões por pressão (LPP). Os resultados indicam que, não houve diferença significativa entre o tempo de UTI (Figura 1, Painel A; X² = 7,26; df = 4; P = 0,12), ou seja, quanto maior o tempo de internamento não está relacionado diretamente com o surgimento de LPP devido à prona. No entanto, o teste de qui-quadrado identificou diferença no tempo em PP (X² = 25,39; df = 3; P < 0,01) e o aparecimento de LPP. Este achado ocorreu devido ao maior percentual de pacientes sem lesão terem ficado apenas de 1 a 6 horas na posição prona, comparado a um grande percentual de pacientes com LPP terem ficado mais de 12 horas nesta posição, é interessante destacar a incidência de lesão entre os pacientes que ficaram até 36 horas na posição, apesar do fato de terem retornado à posição supina em algum momento, 100% da amostra desenvolveu LPP (Figura 1, painel B).
Figura 1 - Comparação do tempo em permanência em Unidade de Terapia Intensiva e em posição prona entre pacientes sem e com lesão por pressão em hospital de Curitiba, Paraná, 2020. (n = 83)
Nota.: PAINEL A – tempo de permanência em UTI. PAINEL B – tempo em posição prona.
*Diferença significante entre os grupos (medida residual padronizada > 2).
Dos 27 casos de LPP, 13% foram classificados como lesão grau I (n = 4), enquanto 87% foram classificados como lesão grau II (n =23). Os locais lesionados foram: regiões da face 59% (n = 16); tórax 56% (n = 15); abdômen 15% (n = 4); sacra 19% (n = 5) e nos membros inferiores 11% (n = 3). Assim, os dados evidenciaram que a face e o tórax são as regiões mais cometidas pelas LPP decorrentes da PP.
A Tabela 3, aponta principais alterações de sinais vitais no momento da manobra descritas nos prontuários. Cerca de 72% (n= 59) dos pacientes não apresentaram nenhuma alteração durante a realização da manobra prona. Observou-se um alto índice de taquipneia, somando os pacientes que tiveram essa alteração de ambas as formas (normal e leve), 18% (n= 15) pacientes. A hipotensão esteve presente em 4% (n= 3), seguida de dessaturação em 2% (n=2), taquicardia em 2% (n=2) e dispneia em 2% (n=2). Nenhum dos pacientes apresentou mais de uma alteração de sinal vital no momento da manobra.
A respeito do tipo de ventilação, a Tabela 3, 60% (n=50) dos pacientes em suporte ventilatório, 22% (n= 18) em uso de máscara com reservatório, 16% (n= 13) em cateter nasal, e 2% (n=2) em ar ambiente. O tipo de nutrição é apresentado com 60% (n=50) em uso de nutrição enteral e 40% (n=33) recebendo alimentação por via oral. Ressalta-se a equivalência de pacientes em suporte ventilatório invasivo recebendo alimentação por via enteral, e os pacientes com suporte ventilatório não invasivo com dieta por via oral.
Tabela 3 - Comparação das alterações de sinais vitais durante posição prona, quanto ao tipo de ventilação e de nutrição em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva de hospital em Curitiba, Paraná, 2020. (n = 83)
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Alterações durante a posição prona |
%(n) |
X2 p* |
|
Nenhuma |
72(59) |
14,82 0,02 |
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Taquipneia leve |
8(7) |
|
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Taquipneia |
10(8) |
|
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Hipotensão |
4(3) |
|
|
Dessaturação |
2(2) |
|
|
Taquicardia |
2(2) |
|
|
Dispneia |
2(2) |
|
|
Tipo de ventilação |
|
22,46 <0,01 |
|
Ar ambiente |
2(2) |
|
|
Cateter nasal |
16(13) |
|
|
Máscara com reservatório |
22(18) |
|
|
Ventilação mecânica |
60(50) |
|
|
Tipo de nutrição |
|
22,35 <0,01 |
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Via oral |
40(33) |
|
|
Via enteral |
60(50) |
|
*Diferença significante entre os grupos (medida residual padronizada > 2).
Os participantes foram avaliados com a escala de Braden, que mede o risco de desenvolvimento de LPP. O escore médio foi de 12,6 ± 3,6 (desvio padrão), indicando que os indivíduos possuíam um risco elevado para o desenvolvimento de lesões por pressão. Analisando os grupos separadamente, aqueles que tiveram LPP apresentaram valores mais baixos (denotando maior risco) na escala, em comparação aos pacientes sem lesão (t = 4,38; P < 0,01; com lesão 10,8 ± 1,5 vs. sem lesão 13,5 ± 4).
Durante a realização da manobra prona, houve o relato de 7% de casos de intercorrências. Os eventos adversos documentados foram: 1) náusea; 2) deslocamento de tubo orotraqueal (TOT) e desaturação; 3) hipotensão e parada cardiorrespiratória (PCR) em assistolia; 4) grande escape aéreo; 5) deslocamento da prótese ventilatória; e 6) necessidade de aumentar a FiO2.
No que concerne aos procedimentos de enfermagem descritos durante a realização da manobra prona, 38% (n=32) dos prontuários não descreveram a assistência de enfermagem realizada. No restante dos pacientes, 62% (n=51) a Tabela 4 elenca o tipo de cuidado realizado e em seguida a intervenção realizada, contendo também, o momento em que essa intervenção foi realizada, antes a manobra prona, durante o tempo em que o paciente fica em prona, ou depois no momento em que retorna para posição supina.
Tabela 4 - Cuidados realizados antes, durante e após a realização da manobra prona em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva de hospital de Curitiba, Paraná, 2020. (n = 83)
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Tipo de cuidado |
Intervenção |
%(n) |
Período |
|
Nenhum |
-- |
38 (32) |
Antes, durante ou depois da posição prona |
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Monitorização |
Instalação de monitorização multiparamétrica |
62 (51) |
Contínuo (antes, durante e depois) |
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Aferição de sinais vitais |
62 (51) |
Antes; durante (a cada 2 horas); depois |
|
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Dispositivos |
Testagem de acessos venosos |
45 (38) |
Antes |
|
Troca de fixações |
54 (45) |
Antes; durante (a cada 24 horas ou SN*) |
|
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Cuidados com a pele |
Troca de curativos Preparo e posicionamento de coxins |
8 (7) 60 (50) |
Antes; durante (a cada 24h ou SN*) Antes |
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Troca de posicionamento nadador |
62 (51) |
Contínuo (a cada 2 horas) |
|
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Higiene e conforto |
Higiene ocular e corporal |
39 (33) |
Antes; durante (a cada 24 horas ou SN*) |
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Nutricionais |
Jejum |
22 (19) |
Antes |
|
Instalação de SNG† aberta |
54 (45) |
Antes |
|
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Via aérea |
Aspiração de VAS‡ e TOT§ |
59 (49) |
Antes; durante (SN*) |
*SN = se necessário; †SNG = sonda nasogástrica; ‡VAS = vias aéreas; §TOT = tubo orotraqueal
Conforme a Tabela 4, a assistência de enfermagem realizada foi agrupada de acordo com as características das intervenções: monitorização, dispositivos, pele, higiene corporal, ocular, nutricionais e via aérea.
Este estudo relata características gerais, clínicas e cuidados de enfermagem de 83 pacientes internados por COVID 19 em UTI submetidos a posição prona espontânea ou convencional. Os preditores como, homens, idade avançada e presença de comorbidades, foram identificados como fatores de risco para complicações e mau prognóstico em pacientes com COVID-19, conforme publicado em estudos multicêntricos realizados na China, Itália e Reino Unido.10-12
De acordo com as características gerais, um estudo mostrou grande incidência de pacientes homens, enfatizando a diferença de sexo como fator considerável para agravamento da infecção por COVID-19, em que homens particularmente mais velhos mostraram maiores chances de desenvolver a forma grave da doença, cursando com aumento da mortalidade, devido a condições genéticas específicas, e as mulheres, por sua vez, melhores respostas imunológicas fortes a vírus e vacinas.13
A idade avançada, com predominância dos pacientes entre 60 e 70 anos, se destaca como um dos principais fatores de risco para complicações e aumento da mortalidade, devido ao declínio de múltiplas funções fisiológicas, inclusive do sistema imunológico. Indivíduos idosos e frágeis apresentam risco significativo de resultados adversos quando manifestam uma doença aguda.14
As comorbidades identificadas foram respectivamente, hipertensão, diabetes e obesidade. Estas condições foram evidenciadas como prevalentes, indicando fatores de mau prognóstico e mortalidade. Pacientes com uma ou mais doenças de base possuem um risco aumentado para o desenvolvimento e agravamento de doenças, carecem de maior tempo e complexidade de assistência à saúde, geralmente apresentando desfechos piores do que pacientes hígidos.15
No que se refere ao tempo de permanência em UTI, grande parte dos pacientes ficaram entre 5 e 15 dias internados. O longo período de hospitalização pode ser justificado pela gravidade destes indivíduos. Dados similares são relatados em um estudo multicêntrico realizado no Brasil.16
Nessa perspectiva, é interessante abordar sobre o manejo ventilatório, em que cerca de 60% (n=50) dos pacientes estavam em ventilação mecânica invasiva, o que indica a potencialidade viral atingindo principalmente o sistema respiratório. Estes dados equiparam-se com uma pesquisa realizada na Alemanha com 223 pacientes, dentre eles 167 (75%) receberam suporte ventilatório invasivo durante a internação em UTI.17
Neste contexto, a utilização da posição prona, baseia-se na gravidade dos pacientes, que apresentam SDRA moderada ou grave, evidenciada por uma relação PaO2/FiO2 <150.18
As evidências científicas disponíveis sugerem que a utilização combinada precoce de estratégia ventilatória protetora com manutenção do drive pressure inferior a 16 cm/H2O e posição prona por períodos de 16 a 20 horas, resulta em benefícios sobre a redução de mortalidade.19
Em relação ao tempo que o paciente fica em prona, é preconizado no mínimo 12 horas, sendo o ideal para pacientes com SDRA em ventilação mecânica, 16 horas na posição, podendo permanecer até 20 horas, os achados da presente revisão são corroborados pelos dados da World Federation of Societies of Anaesthesiologists.20
Um ponto relevante foi a aplicação de prona espontânea, para os pacientes que estavam acordados e sem ventilação mecânica, o tempo em que ficaram na posição, variou entre 1 a 2 horas. Evidências científicas sugerem que a posição prona em pacientes que respiram espontaneamente e não estão intubados, pode melhorar a oxigenação, a depender daqueles que toleram a posição, além de evitar a intubação endotraqueal e as possíveis complicações advindas com a mesma.21
Diante do exposto, é pertinente destacar alguns riscos provenientes da realização desta manobra. As principais intercorrências identificadas que se igualam em outro estudo foram, descolamento do tubo endotraqueal, dessaturação, instabilidade hemodinâmica e PCR.8
O deslocamento do tubo endotraqueal presente em 4% (n=3) dos pacientes, pode provocar extubação acidental. Devido a este risco, faz-se necessário o posicionamento de um profissional na cabeceira do leito, para coordenar o giro.22 Além de checar o posicionamento da prótese ventilatória por meio da ausculta pulmonar, comissura labial e confirmação da pressão do balonete antes e depois da realização da manobra.23
A hipotensão como foi observada em 4% (n=3), pode ocorrer como consequência da redução do retorno venoso (pré carga) devido ao aumento da pressão intra-abdominal em decúbito ventral, diminuindo o débito cardíaco.24
A parada cardiorrespiratória, identificada em 1% (n=1) dos relatos é uma complicação prevalente em pacientes graves com COVID-19. A PCR pode decorrer de etiologias hipóxicas, num contexto de disfunção múltipla orgânica secundária à sepse, inflamação sistêmica, coagulação intravascular disseminada ou como deterioração das doenças crônicas de base.25
Quantos aos cuidados de enfermagem durante a realização da manobra e no momento em que o paciente fica em posição prona, grande parte das intervenções realizadas condizem com um estudo em que foi elaborado um checklist de prona segura, no qual, as intervenções são divididas em cuidados gerais, nutricionais, materiais e de via aérea.22
Dentre as ações inerentes a nutrição, foi evidenciado a instalação de sonda nasogástrica aberta, com a finalidade de drenagem de conteúdo gástrico. Nas intervenções relacionadas a monitorização, constavam a transferência dos eletrodos para a região dorsal do paciente, e aferição dos sinais vitais antes, durante e após a manobra, se antecipando a alterações hemodinâmicas. Nos cuidados com a pele, o preparo e posicionamento dos coxins e a posição em nadador de 2 em 2 horas, visando a prevenção de lesões por pressão, além da realização de curativos nas lesões. Medidas de higiene ocular e corporal, e manejo de dispositivos como, testagem de acessos e troca de fixações, são importantes podendo evitar complicações posteriores, relacionado a tração de dispositivos e mal funcionamento. Referente as condutas com a via aérea, foram citadas a aspiração de vias aéreas e do tubo endotraqueal, além da troca de fixação do tubo, prevenindo intercorrências por tração e obstrução do tubo.8,22-26
As LPP surgem como a principal complicação derivada da PP. Os resultados apontaram a face e o tórax como as regiões de maior acometimento para lesões de estágio 2. O risco para LPP no paciente em PP por COVID-19 é multifatorial, alguns fatores como: longos períodos em PP; edema de face; o uso de dispositivos invasivos, como cateteres, sondas e drenos, além do tubo endotraqueal; necessidade de suporte ventilatório; catecolaminas; sedação e bloqueio neuromuscular; e o tipo de nutrição constituem os componentes centrais deste evento adverso.27
As intervenções para prevenção de lesões que foram reconhecidas neste estudo condizem com a adequada higiene e hidratação da pele, a inspeção constante da pele, mudança de posicionamento de drenos, sondas e cateteres, rodízio da posição de nadador e rotação da cabeça, e colocação de placas de hidrocoloide nas regiões em que já haviam lesões em estágios iniciais, e não como medida preventiva.28 Como potenciais fatores relacionados a ocorrência das LPP, sugere-se o tempo que o paciente passa na UTI e o tempo em posição prona após realização da manobra.
Deste modo, a escala de Braden é uma das principais ferramentas aplicadas por enfermeiros, para prevenção de lesões por pressão. Segundo um estudo, essa escala identifica aspectos do estado nutricional, nível de mobilidade, percepção sensorial, fricção da pele e cisalhamento, umidade da pele, e o grau de atividade física do paciente, avaliando os riscos de desenvolvimento de lesão por pressão durante o internamento.29
De acordo com os resultados analisados, os pacientes que possuíam escores mais baixos indicaram risco maior, e estiveram diretamente relacionados com o surgimento de lesões posteriormente, a média geral das escalas foi de 12 pontos, o que conclui alto risco. A aplicação desta ferramenta é uma medida que auxilia o enfermeiro na inspeção e avaliação diária da pele do paciente, identificando possíveis riscos, aliados a outros fatores, prevenindo o surgimento de LPP.
Cerca de 60% da amostra recebeu suporte nutricional enteral concomitantemente ao suporte ventilatório em decúbito ventral. Desta maneira, é relevante enfatizar alguns cuidados nutricionais relacionados à posição prona, como pausar a dieta e abrir a sonda nasoentérica, mantendo jejum de pelo menos 2 horas antes do procedimento, esses cuidados foram citados como realizados pela equipe de enfermagem.
Outras intervenções como, confirmação radiológica da sonda dubbhoff em posição pós-pilórica, manter cabeceira elevada em 25 a 30°, iniciar a dieta após a primeira hora com 30mL/hora, pausando-a em caso volume residual gástrico igual ou superior a 500mL em 6 horas, evitam complicações como vômitos e risco de broncoaspiração, além de melhorar a tolerância à dieta e minimizar as chances de interrupção do suporte nutricional.22,30
Os limites dos resultados desta pesquisa referem-se ao tipo de delineamento, uma vez que, um estudo transversal não permite o estabelecimento da relação causa e efeito e a generalização dos resultados. Além disso, a pesquisa foi conduzida em um contexto restrito. Outra fragilidade reside no fato de que, alguns prontuários apresentavam registros incompletos, dado a variação de sistemas utilizados pela instituição.
Ainda assim, os resultados obtidos contribuem para os serviços de saúde e profissionais, proporcionando reflexão frente à necessidade e importância da capacitação continua relacionado à temática, como também, o desenvolvimento de instrumentos que auxiliem na implementação e realização das intervenções identificadas, além da completude dos registros.
A posição prona teve um papel importante durante o manejo clínico de pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda grave secundária à infecção por SARS-CoV 2, impactando nos desfechos de doentes críticos sob cuidados intensivos.
Apesar de ser uma intervenção conduzida pela equipe multiprofissional, os profissionais de enfermagem são considerados determinantes para a realização segura do procedimento e para a manutenção do paciente em decúbito ventral, garantindo a redução dos eventos adversos e a efetividade da estratégia ventilatória.
O sucesso da utilização da posição prona em pacientes com SDRA depende diretamente da qualidade da assistência prestada e da capacidade operacional da equipe multiprofissional, portanto, faz-se necessário o estabelecimento de protocolos que contemplem a incorporação da prática clínica baseada em evidências para a condução das intervenções em pacientes graves.
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Fomento / Agradecimento: não possui
Contribuições dos autores
1 – Mariana Freire Silva
Autor correspondente
Enfermeira, especialista em enfermagem - E-mail: maxpqmari@hotmail.com
Concepção e/ou desenvolvimento da pesquisa e/ou redação do manuscrito, revisão e aprovação da versão final.
2 – Louise Bueno Lelli Tominaga
Enfermeira, mestre em enfermagem - louiselelli@yahoo.com.br
Concepção e/ou desenvolvimento da pesquisa e/ou redação do manuscrito, revisão e aprovação da versão final.
3 – Junio César da Silva
Enfermeiro, mestre em enfermagem - junsilva@feaes.curitiba.pr.gov.br
Revisão e aprovação da versão final.
4 – Brena Anaisa Trindade
Enfermeira, especialista em enfermagem - anaisabrena@hotmail.com
Revisão e aprovação da versão final.
Editora Científica: Tânia Solange Bosi de Souza Magnago
Editora Associada: Silviamar Camponogara
Como citar este artigo
Silva MF, Tominaga LBL, Silva JC, Trindade BA. Nursing in the prevention of complications during the pronation maneuver in COVID-19. Rev. Enferm. UFSM. 2022 [Access at: Year Month Day]; vol.12, e53: 1-17. DOI: https://doi.org/10.5902/2179769269395