Universidade Federal de Santa Maria

REGET, Santa Maria, v. 24, e38, 2020

DOI: https://doi.org/10.5902/2236117043092

Received: 24/03/2020 Accepted: 06/05/2020 Published: 26/05/2020

Environmental Management

Epidemiología de casos de leprosía notificados en la ciudad de Guaraí, Tocantins, de 2008 a 2018

Epidemiology of hanseniasis cases notified in Guaraí, Tocantins, from 2008 to 2018

Epidemiologia dos casos de hanseníase notificados no município de Guaraí, Tocantins, de 2008 a 2018

Adriana Keila Dias^I

Juliana Heloisa Pinê Américo-Pinheiro^II

Leonice Domingos dos Santos Cintra Lima^III

Danila Fernanda Rodrigues Frias^IV

^I  Professora da Faculdade Guaraí, TO, Brasil – adrianakeiladias@hotmail.com

^II Docente permanente no Mestrado Profissional em Ciências Ambientais, Universidade Brasil, SP, Brasil – juliana.pinheiro@universidadebrasil.edu.br

^IIIProfessora e pesquisadora do programa de mestrado em ciências ambientais, Universidade Brasil, SP, Brasil – leonice.lima@universidadebrasil.edu.br

^IVProfessora titular, Universidade Brasil, SP, Brasil – danila.frias@universidadebrasil.edu.br

Resumen

Este estudio tuvo como objetivo analizar los datos epidemiológicos de la lepra disponibles en los dominios públicos entre los años 2008 a 2018 en el municipio de Guaraí, Tocantins. Este es un estudio transversal, descriptivo, retrospectivo y cuantitativo basado en datos secundarios. En el período de 2008 a 2018, se registraron 328 casos de lepra con un coeficiente de detección hiperdemémica general en los años 2008, 2009 y 2012, muy alto en 2010 y 2013, alto en 2011, 2014, 2015, 2016 y 2017; con énfasis en los grupos de edad de 35-49 años con 96 (29%) casos, 20-30 y 50-64 con 78 (24%). La tasa de detección promedio de la enfermedad en niños menores de 15 años, durante el período de estudio fue de 6.7 / 100,000 hab., Con 50.3% de los casos clasificados como paucibacilares y 49.7% multibacilares. Dado lo anterior, se refuerza la necesidad de medidas para revelar la realidad epidemiológica de la lepra, lo que plantea aspectos que pueden contribuir a las acciones de prevención, diagnóstico y tratamiento, a fin de reducir la morbilidad y las discapacidades físicas.

Palabras clave: Mycobacterium leprae; Lepra; Salud publica

Abstract

The present work aimed to analyze the epidemiological data of leprosy available in public domains from 2008 to 2018 in the municipality of Guaraí, Tocantins. This is a cross-sectional, descriptive, retrospective and quantitative study based on secondary data. In the period from 2008 to 2018, 328 cases of leprosy were registered with a coefficient of general hyperendemic detection in the years 2008, 2009 and 2012, very high in 2010 and 2013, high in 2011, 2014, 2015, 2016, and 2017; especially 35-49 years old with 96 (29%) cases, 20–30 and 50-64 with 78 (24%) respectively. The mean detection rate of the disease in children under 15 years of age during the study period was 6.7 / 100,000 inhabitants, with 50.3% of cases classified as paucibacillary and 49.7% multibacillary. Given the above, the need for measures that reveal the epidemiological reality of leprosy is reinforced, raising aspects that may contribute to prevention, diagnosis and treatment, in order to reduce morbidity and physical disabilities.

Keywords: Mycobacterium leprae; Leprosy; Public health

Resumo

O presente trabalho teve o objetivo analisar os dados epidemiológicos da hanseníase disponíveis nos domínios públicos entre os anos de 2008 a 2018 no município de Guaraí, Tocantins. Trata-se de um estudo transversal, descritivo, retrospectivo e quantitativo baseado em dados secundários. No período de 2008 a 2018, foram registrados 328 casos de hanseníase com coeficiente de detecção geral hiperendêmico nos anos de 2008, 2009 e 2012, muito alto em 2010 e 2013, alto em 2011, 2014, 2015, 2016, e 2017; com destaque para as faixas etárias de 35–49 anos com 96 (29%) casos, 20–30 e 50-64 com 78 (24%). A taxa de detecção média da doença em menores de 15 anos, durante o período de estudo foi de 6,7/100.000 hab., sendo que 50,3% dos casos foram classificados como paucibacilar e 49,7% multibacilar. Diante do exposto, reforça-se a necessidade de medidas que revelem a realidade epidemiológica da hanseníase, levantando aspectos que possam contribuir para ações de prevenção, diagnóstico e tratamento, a fim de que se reduza a morbidade e as incapacidades físicas.

Palavras-chave: Mycobacterium leprae; Lepra; Saúde pública

1 Introduction

La lepra, es una enfermedad infecciosa crónica, causada por una micobacteria conocida como Mycobacterium leprae o bacilo de Hansen, y su transmisión se produce por medio de las vías respiratorias (por medio del contacto con gotas de saliva o secreciones nasales) de una persona para otra persona, se está convirtiendo en un importante problema de salud pública en algunas partes del mundo, incluido Brasil, que es el segundo país con el mayor número de pacientes, seguido de India (BRASIL, 2008).

En 2015, en todo el mundo, se registraron 211,973 nuevos casos de lepra (2,9 nuevos casos por cada 100,000 habitantes), que consisten en el 94% de los casos nuevos notificados en solo 14 países, y solo el 6% del resto del mundo. De los países que más reportaron, se destacan India (127,326 - 60%), Brasil (26,395 - 13%) e Indonesia (17,202 - 8%) (WHO, 2016).

Los datos de 2017 muestran un registro de aproximadamente 210,671 nuevos casos de lepra en el mundo, y Brasil es responsable del 12.76% de ellos. La detección general en el país fue de 12.94 / 100 mil habitantes (26,875), y la ocurrencia de 6.4% de los casos (1,718 casos) en niños menores de 15 años (PEREIRA et al., 2019).

Entre los nuevos casos registrados en 2017, 1.949 fueron detectados con un grado de discapacidad 2, y la detección más alta en niños menores de 15 años fue en niños de raza negra o parda, con escuela primaria incompleta (55% de los casos nuevos), y viviendo en las regiones centro-oeste (37.37 en 100 mil / habitantes), norte (34.23 en 100 mil / habitantes) y nordeste (23.43 en 100 mil / habitantes) (SOUZA; LUNA; MAGALHÃES, 2019).

El continente americano es responsable de registrar aproximadamente el 14% de todos los casos de lepra en el mundo, y Brasil es responsable de alrededor del 92% de los casos (BRASIL, 2008; OMS, 2016). En Brasil, el mayor número de casos nuevos se concentra en la región noreste, seguido de las regiones del medio oeste y norte, según datos del SINAN (Sistema de información de enfermedades de notificación obligatoria) (BRASIL, 2018).

En el estado de Tocantins, la lepra se considera hiperendémica, según los parámetros del Ministerio de Salud, es decir, tiene una tasa de detección de nuevos casos> 40.0 por cada 100 mil habitantes (BRASIL, 2016). Tocantins tiene un coeficiente de detección de nuevos casos de lepra en 2012 (72,44 por 100 mil habitantes) y en 2015 con (57,49 por 100 mil habitantes), además, ocupa la segunda posición brasileña con el mayor número de casos (BRASIL, 2018).

En Brasil, la enfermedad se considera heterogénea debido a la amplia variación en el coeficiente de prevalencia en las diferentes regiones del país. Es de destacar que la lepra es hiperedemémica en la mayoría de los municipios de Tocantins. Aunque el municipio de Guaraí tiene una cobertura completa del Programa de Estrategia de Salud Familiar, los estudios detallados sobre la epidemiología de la enfermedad en el municipio aún son escasos (MONTEIRO et al., 2019).

La Red de Salud del Estado en el municipio de Guaraí tiene una de las tasas de detección más altas. En 2006, el municipio presentó 2,179 casos nuevos, que representan el 15% de todos los casos en el estado, ocupando el cuarto puesto en el estado de Tocantins en el número de casos reportados (BRASIL, 2011). Debido a la alta prevalencia de la enfermedad en el municipio y la poca investigación sobre esta enfermedad de relevancia para Tocantins, el presente estudio tuvo como objetivo analizar los datos epidemiológicos de la lepra disponibles en los dominios públicos entre los años 2008 a 2018 en el municipio de Guaraí- Tocantins, con el objetivo de ayudar al proceso de formulación, implementación y reorientación de las medidas de control para reducir este problema.

2 Metodología

El sitio de estudio fue el Estado de Tocantins, ubicado en la Región Norte de Brasil, con una población estimada para 2019 de 1,572,866 habitantes. Tiene una superficie de 277,720,412 Km², con una densidad de población de 4.98 habitantes por km (IBGE, 2019).

El municipio de Guaraí / TO se encuentra en los márgenes de la BR-153, Belém-Brasilia, en la región norte del estado de Tocantins. La población promedio en 2018 fue de 25,677 habitantes. Su área de extensión territorial es 2,267.7 km2 y su Índice de Desarrollo Humano (IDH) es 0.719, según el Atlas de Desarrollo Humano \ PNUD (2000) (IBGE, 2019).

La ciudad está ubicada a 180 km de la capital, Palmas, tiene en su red de salud ocho Unidades Básicas de Salud, con nueve equipos de Estrategia de Salud Familiar, un Centro de Apoyo a la Salud Familiar, un Hospital Regional, un Centro de Control de Zoonoses, un laboratorio municipal, de servicios de vigilancia epidemiológica, sanitaria y ambiental.

Este trabajo fue desarrollado a través de un estudio transversal, descriptivo, retrospectivo y cuantitativo-cualitativo. El estudio se basó en datos secundarios, recopilados de la información disponible en el sitio web TABNET / DATASUS y el Portal de Salud del Ministerio de Salud.

El estudio de coorte se delimitó en el período de 2008 a 2018, correspondiente al período disponible en Datasus. Los datos de población utilizados se obtuvieron mediante consultas con el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) (IBGE, 2019). Los datos recopilados se relacionaron con los siguientes ítems: número absoluto de casos por año y su distribución por género, edad, clasificación operativa en PB (Paucibacilar) o MB (Multibacilar), grado de discapacidad física, clasificación de las formas clínicas de la enfermedad de Hansen: Indeterminado, Tuberculoide, Dimorfa y Virchowiana, esquema terapéutico, en relación con el rendimiento y el resultado de la baciloscopia linfática, forma de detectar la enfermedad, recurrencia, modo de entrada y número de comunicantes.

Después de la recopilación de datos, se sometieron a un análisis descriptivo y posteriormente se analizaron utilizando estadísticas descriptivas simples del programa Microsoft Excel® versión 2016. Los resultados se presentaron en gráficos y tablas.

3 Resultados y Discusión

Entre 2008 y 2018, se registraron 328 casos de lepra en la ciudad de Guaraí / TO. El año con el mayor número de casos fue 2012 con 59 casos reportados, y el año con el menor número de casos fue 2018 con 10 (Figura 1).

Figura 1 - Casos notificados de lepra según los años de la serie histórica, 2008 a 2018 en Guaraí, Tocantins, Brasil.

Fonte: DATASUS (2019).

Aunque el número de casos aún es alto, muestra una tendencia a la baja desde 2015. Otros autores también informaron una disminución en el número de casos reportados en otros estados, como Fortaleza y Maranhão (BARBOSA et al., 2014; BRITO et al., 2016). La reducción en el número de casos de lepra puede ser una indicación de que las acciones de prevención y control de enfermedades se están aplicando de manera efectiva.

Incluso con las acciones de control y prevención que muestran efectividad, en 2015 se diagnosticaron 30,361 nuevos casos de la enfermedad en Brasil, lo que convirtió al país en el mayor número absoluto de casos en el mundo (OLIVEIRA; FREIRE; NASCIMENTO, 2018).

La lepra es una de las enfermedades definidas como prioritarias y todavía se considera descuidada. La Figura 2 muestra que en 2012 el municipio en estudio notificó 59 casos, presentando así la prevalencia más alta en el período. Este aumento puede estar relacionado con la realización de cursos de capacitación para profesionales de la salud, por parte del área técnica de la lepra estatal.

Después del período de capacitación, en 2013, hubo una alta rotación de profesionales de la salud en la ciudad de Guaraí. Como la lepra se diagnostica clínica y epidemiológicamente, esta rotación pone en actividad a muchos profesionales no capacitados, lo que puede haber perjudicado el diagnóstico, ya que es difícil de realizar, por lo que la disminución significativa en el número de casos.

La investigación ha demostrado que entre 2013 y 2017, se registraron 90 nuevos casos de lepra en la población que vive en la ciudad de Guaraí / TO (AZEVEDO; GONÇALVES; CARVALHO, 2017). 2013 fue el año con el mayor número de notificaciones de casos nuevos, con un 43,3% del total del período. Este año, se registraron 39 nuevos casos, lo que hace un coeficiente de incidencia de 16.8 casos / 10,000 habitantes. En 2014, la tasa de incidencia disminuyó a 4.3 / 10,000 habitantes, así como en 2015 con 6.3 / 10,000, 2016 y 2017 con 3.1 / 10,000 nuevos casos de lepra, corroborando con los datos encontrados en este estudio.

Al evaluar el estado de Tocantins con sus 139 municipios, entre 2001 y 2012, se diagnosticaron 14,532 nuevos casos de lepra. La tasa de detección anual general promedio en el período fue de 84.6 casos por cada 100 mil habitantes. Los valores variaron entre 21,9 y 250,5 casos según el municipio. En un análisis bivariado, el índice de tasa de incidencia (TIR) fue significativamente mayor para los municipios con el porcentaje más bajo de la población cubierta por el Programa Bolsa Familia en comparación con el porcentaje más alto de cobertura (25.1% a 33.9 % y superior al 33,9%) (MONTEIRO et al., 2017).

En otro estudio realizado también en Tocantins entre 2004 y 2012, se registraron 9.682 casos de lepra con una tasa de incidencia anual promedio de 9 casos / 10.000 habitantes. Este coeficiente varió entre 7.17 y 10.52, siendo mucho más alto que el coeficiente general en Brasil (1.82) (BARBOSA; SATO, 2013).

Al analizar la posibilidad de subregistro, está claro que el número de casos, así como el tamaño de la enfermedad, puede ser mucho mayor. Los coeficientes de detección son indicadores de transmisibilidad de la lepra y siguen siendo altos. Tocantins se considera hiper-endémico, lo que demuestra que existe una continuidad en la transmisión de la enfermedad, lo que favorece el aumento en el número de pacientes y también el subregistro de casos (BARBOSA; SATO, 2013).

A pesar de que el estado de Tocantins tenía un alto número de casos de lepra, un estudio mostró que los estados con el mayor número de casos absolutos de la enfermedad en Brasil siguen siendo Maranhão (3451 casos) y Pará (3212 casos) (OLIVEIRA; FREIRE; NASCIMENTO, 2018).

Entre los municipios de Tocantins, Gurupi y Guaraí tenían el coeficiente de detección más alto del estado, según Barbosa; Sato (2013). El municipio de Dianópolis tuvo el menor número de casos, 5,24 por cada 10.000 habitantes. Esto indica que las áreas geográficas tienen diferentes niveles de transmisibilidad de la lepra, de acuerdo con las estadísticas mundiales de que los indicadores globales de morbilidad pueden ocultar variaciones regionales y grupos locales. Con respecto a la división del Estado según el número de habitantes de las ciudades, se observó que el coeficiente de detección es significativamente menor en las ciudades pequeñas (BARBOSA; SATO, 2013).

En el municipio de Guaraí, el coeficiente general de detección de lepra clasificó al municipio como hiperendémico en los años 2008, 2009 y 2012, muy alto en 2010 y 2013, alto en 2011, 2014, 2015, 2016 y 2017. Solo en el año de 2018 que el Estado puede considerarse con un coeficiente de detección de lepra de nivel medio. Monteiro y col. (2015) reforzaron la situación de hiperendemicidad en la ciudad de Guaraí / TO, en un estudio realizado entre 2001 y 2012, citando una tasa de detección de 158 casos por cada 100 mil habitantes. Otras encuestas informaron altas tasas de detección en otros municipios, como Fernandópolis, São Paulo, en 2016 (47.9 / 100,000 habitantes), y Fortaleza, Ceará, en 2012 (Muy alto 20.00 a 39.99 / 100,000 hab.) (BRITO et al., 2016; NETO JUNIOR, 2019). Aunque el coeficiente de detección es alto en el municipio de este estudio, hubo una pendiente descendente entre los años 2015 a 2018, aun así, considerando los parámetros del Ministerio de Salud, la ciudad aún se considera que tiene un alto índice de endemicidad (20.00 a 39.99 / 100,000 hab.).

Para el municipio de Guaraí / TO, la proyección de la ocurrencia de casos de lepra no está estabilizada en términos del indicador de detección de nuevos casos, sin embargo, la reducción en la tasa de detección puede ser una indicación de que las estrategias gubernamentales destinadas a controlar la enfermedad, por ejemplo, la detección temprana de nuevos casos, la educación sanitaria y el tratamiento adecuado de los pacientes se están llevando a cabo de manera efectiva. Según el Ministerio de Salud, como objetivo de eliminar la enfermedad, la tasa de prevalencia de la lepra debe ser inferior a 1 caso por cada 10.000 habitantes. (BRASIL, 2014). En Guaraí / TO, en el período de estudio, la prevalencia promedio fue de 12.2 casos / 10,000 hab., Lo que demostró que el municipio está lejos de alcanzar la meta de eliminar la enfermedad. En una investigación realizada por Neto Junior (2019), en el municipio de Fernandópolis, SP, la prevalencia encontrada fue de 10.6 / 10,000 hab., Datos similares a los descritos en este estudio.

La prevalencia muestra la magnitud de la enfermedad en la población en un momento dado. Es importante porque permite la planificación de la salud, la gestión de políticas públicas, dimensionar el uso de medicamentos y evaluar las medidas para el control y la prevención de enfermedades (BRASIL, 2019). Por lo tanto, era evidente en el municipio estudiado, la necesidad de implementar medidas de salud pública relacionadas con el control de la lepra y las actividades de prevención. La vigilancia de contacto es la estrategia principal para la detección activa de la enfermedad.

Esta acción permite la detección temprana de casos, reduciendo así la transmisibilidad de la lepra, ya que los comunicantes (contactos domésticos) son los más importantes en términos de transmisión de enfermedades (BRASIL, 2010). Todos los comunicantes deben estar acompañados por el sector de la salud del municipio por un período de cinco años, ya que la ausencia de este monitoreo puede contribuir a la diseminación del bacilo y así mantener la hiperdemia de lepra (BRASIL, 2010; LOUZANO, 2017). Al evaluar los casos reportados, según el sexo declarado, en el período de 2008 a 2018, hay una mayor proporción de casos entre individuos masculinos con 54% (Figura 2).

Figura 2 - Casos de lepra reportados por sexo, Guaraí, Tocantins, Brasil, 2008 a 2018.

Fonte: DATASUS (2019).

Algunos estudios también han detectado un mayor número de casos entre hombres (BARBOSA et al., 2014; VIEIRA et al., 2014; OLIVEIRA; FREIRE; NASCIMENTO, 2018). Este hecho, según Campos et al (2005), puede explicarse por el hecho de que los hombres tienen más relaciones interpersonales y laborales en una sociedad con predominio patriarcal, lo que a su vez los expone a un mayor riesgo de contacto con personas enfermas. Además, Brito et al12 declararon que el hecho de que los hombres sean los más afectados puede estar relacionado con el diagnóstico tardío de la enfermedad, donde los signos ya son bastante evidentes y hay menos probabilidad de error de diagnóstico.

Según la OMS, la prevalencia de la lepra ya es el doble en las mujeres. Aunque no existen factores fisiológicos que diferencien la aparición de una mayor relación sexual en un sexo determinado, se sugiere que las mujeres, debido a una mayor preocupación por cuestiones estéticas y de salud, busquen más asistencia médica, lo que en consecuencia facilitaría el acceso al diagnóstico precoz (RIBEIRO; SILVA; OLIVEIRA, 2019).

En cuanto a la distribución por grupo de edad, 35-49 años con 96 (29%) casos, seguido de 20-30 años con 78 (24%) casos, y 50-64 también con 78 (24%) casos.

La población económicamente activa se concentra en estos grupos de edad, y esta información es similar a la investigación realizada en el municipio de Timon - MA, Fernandópolis, SP y en el estado de Tocantins (BARBOSA; SATO, 2013; BARBOSA et al., 2014; NETO JUNIOR, 2019).

En un estudio realizado, también en Guaraí / TO, se demostró que la distribución de la enfermedad por grupo de edad se detectó en individuos de 14 a 75 años (AZEVEDO; GONÇALVES; CARVALHO, 2017). En esta investigación, el diagnóstico se produjo en un grupo de edad más avanzado, que puede estar relacionado con el diagnóstico tardío de lepra.

En el período evaluado en este estudio, la ocurrencia en niños menores de 15 años fue del 5,5%. La investigación realizada entre 2004 y 2012 en el estado de Tocantins mostró la aparición del 8,5% de los casos en niños menores de 15 años (BARBOSA; SATO, 2013). En el estado de Mato Grosso, de 2001 a 2013, se declararon notificaciones en niños menores de 15 años, pero con una incidencia decreciente (FREITAS; CORTELA; FERREIRA, 2017). Estos datos difieren de los encontrados en esta investigación, ya que la incidencia de lepra en niños menores de 15 años se mantuvo frecuente durante todo el período de estudio.

La tasa promedio de detección de la enfermedad en niños menores de 15 años, en Guaraí, durante el período de estudio fue de 6.7 / 100,000 habitantes. En Brasil, esta tasa, en 2016, fue de 2.71 / 100,000 hab. (SCHNEIDER; FREITAS, 2018). En Fernandópolis, la tasa de detección de la enfermedad en niños menores de 15 años fue de 2.9 / 100,000 hab., Un número considerado alto, pero mucho más bajo que el encontrado en este estudio (NETO JUNIOR, 2019).

Los datos sobre la tasa de detección en niños menores de 15 años es un indicador muy importante relacionado con la presencia de fuentes activas de la enfermedad. Además, demuestra su fuerza de transmisión, facilita el monitoreo del alcance para eliminar la enfermedad, ayudando en la toma de decisiones (BRASIL, 2014). Debido a la importancia de estos datos, reducir la tasa de detección en niños menores de 15 años es una prioridad de la política nacional actual para el control de la lepra en el país (BRASIL, 2019).

La proporción de casos nuevos con clasificación operativa paucibacilar (PB) fue más frecuente entre 2008 y 2011. La clasificación operativa multibacilar (MB) fue más frecuente después de 2012, una tendencia que continuó hasta 2018 (Figura 3).

Figura 3 - Casos notificados por Clasificación Operativa, de 2008 a 2018, en Guaraí, Tocantins, Brasil

Fonte: DATASUS (2019).

La aparición del alto número de casos de MB es bastante preocupante, ya que esta es la forma más grave de la enfermedad, donde pueden ocurrir discapacidades y estados reactivos. Además, esta es su forma activa, es decir, la forma capaz de transmitirse, lo que convierte a la lepra en un grave problema de salud pública en el municipio de estudio (BRITO et al., 2016).

Entre el período estudiado, el 50,3% de los casos fueron PB y el 49,7% MB. Se encontró un resultado similar en el estudio de Neves et al. (2017) de que la forma PB era la más prevalente en el Estado de Pará (55,6%), así como también de Barbosa et al. (2014), quienes detectaron el 50,2% de la PC en el estado de Maranhão.

El diagnóstico de la forma PB es muy importante, ya que es la forma no transmisible de la enfermedad e indica un diagnóstico temprano. Sin embargo, en Guaraí / TO, hasta 2011 fue la forma más detectada, pero a partir de 2012 hubo una inversión en términos de ocurrencia para la forma MB. Este hecho sugiere que las actividades actuales relacionadas con el control y la prevención de la lepra deben revisarse con urgencia y que el municipio debe promover acciones relacionadas con el diagnóstico precoz de la enfermedad.

En la evaluación de la forma clínica, Dimorfa fue la más detectada, con 48.8% de los casos, seguida de tuberculoide, con 23.4%; Vichorvian con 13.4%; y los indeterminados, presentando 13.3%; y no clasificado con la menor proporción de casos, con 1.1%. Un estudio realizado entre 2004 y 2012, en Tocantins, la forma indeterminada fue más prevalente, seguida por la dimórfica. Sin embargo, a partir de 2010, la proporción de la forma indeterminada disminuyó y la del dimorfo aumentó (BARBOSA; SATO, 2013).

Con respecto a la clasificación operativa, a lo largo de los años ha habido una disminución en los casos paucibacilares y un aumento en los casos multibacilares, de modo que a partir de 2010, los casos multibacilares se convirtieron en la mayoría, siguiendo el panorama de los países con la mayor incidencia mundial, India y Indonesia El predominio de los multibacilares demuestra que el diagnóstico, en la mayoría de los casos, se realizó después de la evolución de la fase inicial de la enfermedad a formas virchowianas o dimórficas. Esto lleva a la creencia de que los pacientes solo buscan atención médica después de la polarización de las formas más graves y contagiosas de la enfermedad, lo que puede contribuir a mantener el ciclo de transmisión (BARBOSA; SATO, 2013).

Aunque existe la premisa de completar por completo los campos obligatorios, se observó que algunos de ellos ocurrieron por debajo del 100%, como se muestra en la Figura 3, en los años 2010 y 2012, ya que no se completó un formulario de notificación con respecto a la clasificación operativa.

El grado de discapacidad son los datos utilizados para estimar la trascendencia de la enfermedad y señalar la condición de acceso al tratamiento y diagnóstico, además, se considera como los principales problemas resultantes de la lepra y se determina a partir de la evaluación neurológica de los ojos, manos y pies y se pueden clasificar en 0, 1 y 2, siendo este último el más agresivo (HAKER et al., 2012; RIBEIRO; SILVA; OLIVEIRA, 2019).

En el presente estudio, el municipio de Guaraí demostró que: el grado II (multibacilar) se notificó en 125 casos, el grado I (multibacilar) se notificó 31 casos y el grado I (paucibacilar) 76 casos, mientras que el grado 0 se notificó. Se notificaron 96 casos. Como se señaló en los datos anteriores, en Guaraí, el grado II fue el más reportado.

La tasa promedio de detección del grado de discapacidad II encontrada en Guaraí en la serie histórica fue principalmente en los años: 2009 (44.38 / 100,000 habitantes); 2010 (43,08 / 100.000 habitantes); 2011 (42,65 / 100.000 habitantes); 2012 (211,13 / 100.000 habitantes); 2013 (121,80 / 100.000 habitantes); 2015 (79,52 / 100.000 habitantes); 2016 (78,74 / 100.000 habitantes); 2017 (38.99 / 100,000 habitantes).

Otros estudios mostraron una tasa promedio de detección del grado de discapacidad II muy por debajo de la encontrada en este estudio, por ejemplo, en Fernandópolis, São Paulo, donde la tasa promedio de detección encontrada fue de 6.77 / 100,000 hab. en 2014, 2015 y 2016 (NETO JUNIOR, 2019). Una encuesta realizada en todas las regiones brasileñas reveló una tasa promedio nacional de 1.05 / 100,000 habitantes. (BRASIL, 2019). La presencia del grado de discapacidad II sugiere un diagnóstico tardío de la enfermedad, por lo tanto, como la tasa de detección en la ciudad de estudio es bastante alta en comparación con la tasa nacional, se deben tomar medidas para mejorar el acceso de la población al diagnóstico temprano de la enfermedad.

En un estudio realizado en la capital Palmas, en Tocantins, entre 2002 y 2009, el coeficiente de detección de casos con grado I fue de 23.9 / 100,000 habitantes, y en el período comprendido entre 2012 y 2016, este aumento fue de 225.2%. Además, los coeficientes de detección de casos disminuyeron entre 2002 y 2014 en los grados 0 y 2; sin embargo, entre 2014 y 2016 hubo un aumento de 59.3% y 121.7% respectivamente (MONTEIRO et al., 2018).

En el estado de Tocantins, el 12.94% de los casos no fueron evaluados con respecto al grado de discapacidad, sin embargo, con respecto a la evaluación del grado II de discapacidad al momento del alta, el mayor porcentaje de discapacidad se alcanzó en 2012, con 3.97 % de casos, lo que demuestra que no hubo mejoría en la calidad de la prevención de pacientes diagnosticados11. Sin embargo, se identificaron 4,82% con grado II, un resultado significativo y similar al registro nacional en Tocantins, esto puede ser un reflejo de la búsqueda tardía de servicios de salud por parte del paciente. Los autores señalaron que el 62% de los casos no tenían grado de discapacidad al momento del diagnóstico.

Otro factor importante también relacionado con el diagnóstico del grado de discapacidad II es la evolución lenta de la enfermedad, que hace que el paciente afectado no busque tratamiento o use automedicación, ya que tratan las manchas como una alteración sin importancia, a veces confusa con la tiña superficiales, ya que no molestan en la etapa inicial de la enfermedad (MARTINS; ARIART, 2014).

En cuanto al modo de detección, entre los 328 casos notificados en el municipio de Guaraí, 316 (96,3%) casos se debieron a una demanda espontánea, 10 casos por examen de contacto, 01 caso por referencia y otro caso 01 por otros modos. Según la Ordenanza 3.125 del 7 de octubre de 2010, el descubrimiento de un nuevo caso de lepra puede ser mediante detección activa (examen de contacto y examen colectivo) y detección pasiva (demanda espontánea y derivación) (BRASIL, 2010).

La satisfacción de la demanda espontánea se ve reforzada por las pautas de vigilancia, atención y eliminación de la lepra como acciones prioritarias en la detección de nuevos casos. Cuando las principales formas de diagnóstico realizadas son las derivaciones y la demanda espontánea, puede caracterizar la pasividad de los servicios de salud en relación con el diagnóstico de la enfermedad, un hecho encontrado en esta investigación. Por lo tanto, la implementación de acciones a equipos y salud para llevar a cabo la búsqueda activa de casos a través de encuestas y campañas de diagnóstico es esencial (NETO JUNIOR, 2019).

En un estudio desarrollado en el estado de Bahía, donde se reportaron 40,054 nuevos casos de lepra, el modo de detectar nuevos casos, a través de derivación y demanda pasiva, fue solo del 10.5%, lo que demuestra acciones activas en la búsqueda de casos de la enfermedad (SOUZA et al., 2018).

Con respecto a la recurrencia de casos en Guaraí, entre los 328 casos reportados, solo 04 (1.2%) tuvieron recurrencias, esta tendencia se considera baja y, por lo tanto, la asistencia terapéutica es positiva para el municipio de Guaraí. Los casos cada vez mayores de recurrencia están asociados con el fracaso terapéutico, por ejemplo, Brasil en 2015 fue responsable del 47,7% de los casos entre los 46 países que informaron casos que tuvieron recurrencia como medio de entrada. La proporción de recurrencia permite evaluar la calidad de los servicios de salud en el desarrollo de acciones de control y en el sentido de generar evidencia que permita la adopción de acciones para superar los problemas operativos del control de la lepra (SOUZA et al., 2018).

Para ser considerado realmente una recaída, el diagnóstico diferencial entre la recaída y los estados reactivos es esencial. Para esto, se utiliza una asociación entre los exámenes clínicos y la microscopía de frotis linfático (BRASIL, 2010). Además, la recaída generalmente ocurre durante un período de más de 5 años después del alta del paciente (BONA et al., 2015).

Los datos de un estudio realizado en Tocantins mostraron que se registraron 132 casos de recurrencia, sin embargo, se debe tener en cuenta la dificultad de los servicios de salud para reconocer la recurrencia y diferenciarla de la reacción de lepra (estados reactivos) (BARBOSA; SATO, 2013).

En el presente estudio, con respecto al régimen terapéutico, 163 (49.7%) de los casos recibieron MDT / MB con doce dosis; y 165 (50.3%) de los casos notificados recibieron PQT / PB (poliquimioterapia / paucibacilar) con seis dosis.

Neto Junior (2019), informó sin su estudio que el tratamiento instituido para los formularios de MB es el más preferido, totalizando un promedio de 84.4% de los tratamientos realizados, una información que difirió de los encontrados en este estudio.

El régimen terapéutico inicial establecido con MDT con 12 dosis es un régimen que previene e interrumpe la cadena epidemiológica de transmisión de M. leprae, tiene buenos resultados terapéuticos con la reducción de discapacidades físicas y deformidades al curar a los individuos tratados (COSTA et al., 2019).

 Desde la década de 1960, la vigilancia de los contactos domésticos en casos de lepra se ha definido como una política pública estratégica, y con los años se ha convertido en una de las acciones prioritarias en Brasil. El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno, además de minimizar el daño causado al individuo y a su familia, reducen la dinámica de la transmisión de enfermedades en los territorios y comunidades con mayor riesgo y vulnerabilidad (SOUZA et al., 2018).

 En cuanto al número de comunicadores, los 328 casos positivos en Guaraí tenían contactos domiciliarios y sociales registrados en los registros, de los cuales el 80,5% de los casos tenían todos los comunicantes evaluados. Investigación realizada por Barbosa; Sato (2013), registró 38,212 comunicantes con pacientes con lepra, y en el 75.8% se realizó un seguimiento, lo cual es considerado bueno por el Ministerio de Salud, pero alto en comparación con los datos nacionales (BARBOSA; SATO, 2013).

El resultado relacionado con el monitoreo de los comunicantes, en Guaraí, indica que el desempeño de los servicios de salud del municipio con respecto al desempeño en la vigilancia de los contactos del hogar es eficiente y que, cuando se diagnostican nuevos casos, es para regular la calidad de la atención y la atención seguimiento hasta la finalización del tratamiento.

Las encuestas realizadas revelaron que el 50% de los pacientes con lepra informaron que alguien de la familia presentó o presenta la enfermedad (MARTINS; ARIART, 2014; NETO JUNIOR, 2019). Este hecho demuestra la importancia de la transmisión entre los contactos familiares y demuestra que la evaluación de los comunicantes debe llevarse a cabo de manera continua y sistemática, por lo que para la detección temprana de la enfermedad, deben investigarse todos los casos domésticos.

Para lograr el objetivo de control, prevención y tratamiento temprano de la lepra, es esencial estructurar políticas de salud pública que brinden un control adecuado de los casos, aumentando así las posibilidades de diagnóstico temprano y control de infecciones, que es esencial para el prevención de contagios y discapacidades (CHAVES et al., 2017).

4 Consideraciones Finales

El presente estudio confirma el mantenimiento de la aparición de lepra en Guaraí, porque como se verificó, el municipio presentó un coeficiente de detección clasificado por alto a hiper endémico, con transmisión activa de M. leprae.

Teniendo en cuenta la hiperendemia y el hecho de que muchos casos no se diagnostican a su debido tiempo, la lepra se convierte en un grave problema de salud pública en el municipio. Por esta razón, se sugiere que la enfermedad, a pesar de ser hiperendémica, todavía se descuida y tiene un diagnóstico tardío, y que a pesar de los avances en Brasil, el municipio investigado aún permanece sin la posibilidad de un control efectivo.

Como el coeficiente de detección general era hiperendémico y tardío, la enfermedad puede tener un patrón de distribución heterogéneo en el municipio, con un mayor riesgo de que la población caiga enferma, y esto a menudo se asocia con peores condiciones socioeconómicas, una realidad en Tocantins y otros estados del estado. Norte de Brasil, que necesita mejores inversiones en todos los sectores.

La investigación también demostró que había un mayor número de casos de la forma clínica dimórfica, con una clasificación operativa del tipo multibacilar, permitiendo así la existencia de un mayor número de casos con discapacidades físicas de grado 2, ya que esta forma clínica puede tener una alta carga bacilar, que puede contribuir a la propagación del bacilo, siendo la forma contagiosa. El alto número de pacientes con discapacidad de grado 2 muestra que, en Guaraí / TO, todavía hay un alto número de casos con diagnóstico tardío y posible prevalencia oculta de la enfermedad y subregistro de casos.

A pesar de la disminución en el número de casos entre 2017 y 2018, siguen siendo altos y, por lo tanto, es esencial que los profesionales de la salud estén capacitados para usar medidas de control, con el objetivo de aumentar el diagnóstico temprano y la prevención relacionada con discapacidades físicas porque los fracasos del tratamiento son un problema grave para nuevos casos y recurrencias.

El estudio también mostró que existía un predominio de la lepra en la clase económicamente activa, y especialmente entre los hombres, lo que se puede inferir es que esta enfermedad perjudica las actividades laborales, siendo financieramente costosa para la salud, además de contribuir al empeoramiento del ciclo de pobreza en el municipio.

En vista de lo anterior, se refuerza la necesidad de medidas para revelar la realidad epidemiológica de la lepra en Guaraí, lo que plantea aspectos que pueden contribuir a la prevención, el diagnóstico y las acciones de tratamiento temprano, a fin de reducir la morbilidad y las discapacidades físicas derivadas de enfermedad

Agradecimientos

Universidade Brasil, Campus de Fernandópolis, São Paulo

Secretaria de Saúde de Guaraí, Tocantins

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