http://dx.doi.org/10.5902/1984686X43768
Capacitação de pais de crianças com TEA: revisão sistemática sob o referencial da Análise do Comportamento1
Parent training of children with ASD: systematic review in a Behavior Analysis perspective
Capacitación de padres de niños con TEA: revisión sistemática según el referencial del Análisis del Comportamiento
Victória Druzian Lopes
Mestre pela Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil
E-mail: vicdrulopes@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6063-0619
Silvia Cristiane Murari
Professora doutora da Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil
E-mail: murari@uel.br ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1291-5721
Nádia Kienen
Professora pós-doutora da Universidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil
E-mail: nadiakienen@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2179-3700
Recebido em 24 de abril de 2020
Aprovado em 23 de março de 2021
Publicado em 12 de abril de 2021
RESUMO
Capacitar pais para mediar intervenções comportamentais com crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem sido utilizado para favorecer o desenvolvimento dessas crianças. Esta revisão sistemática de literatura objetivou caracterizar as capacitações de pais ou cuidadores de crianças com TEA, sob referencial da Análise do Comportamento, analisando as suas características e resultados. A busca foi realizada sem restrição de tempo. Foram utilizados descritores em língua portuguesa e inglesa referentes a autismo, treinamento de pais e análise do comportamento, nas bases de dados e revistas: Pepsic, SciELO.ORG, PsycINFO (APA), Web of Science, Wiley Online Library, Catálogo de Teses e Dissertações (CAPES), Biblioteca Virtual em Saúde – BVS (BIREME), Revista Brasileira de Análise do Comportamento e Perspectivas em Análise do Comportamento. Foram selecionados 46 estudos e seus dados foram categorizados e analisados, por estatística descritiva, com foco em variáveis dependentes e independentes, comportamentos e conteúdos ensinados aos pais ou cuidadores, estratégias de ensino e resultados. A maioria dos estudos avalia os efeitos de pacotes de treinamento sobre o comportamento da criança e dos pais ou cuidadores e combina estratégias de natureza conceitual, instrucional e prática para ensiná-los a modelar o comportamento das crianças. As pesquisas, em sua maioria, descrevem de forma pouco precisa os comportamentos ensinados aos pais ou cuidadores, não indicando em quais contextos esses comportamentos devem ocorrer ou quais os efeitos esperados sobre o comportamento das crianças. Essa limitação no planejamento dos programas de capacitação pode estar relacionada com resultados inconsistentes e baixa manutenção dos resultados analisados nesta revisão.
Palavras-chave: Autismo; Treinamento de pais; Treinamento de cuidadores.
ABSTRACT
Training parents to mediate behavior interventions with children with Autism Spectrum Disorder (ASD) was used to facilitate the development of these children. This systematic literature review aims to characterize the parents and caregivers training of children with ASD, in a behavior analysis perspective, analyzing their characteristics and results. The search was realized without time restriction. Descriptors in Portuguese and English were used for autism, parent training and behavior analysis, in the databases and journals: Pepsic, SciELO.ORG, PsycINFO (APA), Web of Science, Wiley Online Library, Catálogo de Teses e Dissertações (CAPES), Biblioteca Virtual em Saúde – BVS (BIREME), Revista Brasileira de Análise do Comportamento e Perspectivas em Análise do Comportamento. Forty-six studies were selected and their data were categorizes and analyzed, using descriptive statistics, focusing on dependent and independent variables, behaviors and contents taught to parents or caregivers, teaching strategies and results. Most studies assess the effects of training packages on the behavior of children and parents or caregivers and combine natural, instructional and practical strategies to teach them modeling children’s behavior. Most researches describe the behaviors taught to parents or caregivers in an inaccurate way, not indicating in which contexts these behaviors should occur or the expected effects over children’s behavior. This limitation in the planning of training programs may be related to inconsistent results and low maintenance of the results analyzed in this review.
Keywords: Autism; Parent training; Caregiver training.
RESUMEN
Capacitar a los padres para mediar intervenciones de comportamiento con niños con Trastorno del Espectro Autista (TEA) ha sido utilizado para favorecer el desarrollo de eses niños. Esta revisión sistemática de literatura tuvo por objetivo caracterizar las capacitaciones de padres o cuidadores de niños con TEA, según el referencial del Análisis del Comportamiento, analizando sus características y resultados. La búsqueda fue realizada sin restricción de tiempo. Fueran utilizados descriptores en la lengua portuguesa y inglesa referentes a autismo, entrenamiento de padres y análisis del comportamiento, en las bases de datos y revistas: Pepsic, SciELO.ORG, PsycINFO (APA), Web of Science, Wiley Online Library, Catálogo de Teses e Dissertações (CAPES), Biblioteca Virtual em Saúde – BVS (BIREME), Revista Brasileira de Análise do Comportamento e Perspectivas em Análise do Comportamento. Fueran seleccionados 46 estudios y sus datos fueran categorizados y analizados, por estadística descriptiva, con enfoque en variables dependientes e independientes, comportamiento y contenidos enseñados a los padres o cuidadores, estrategias de enseñanza y resultados. La mayoría de los estudios evalúa los efectos de paquetes de entrenamiento sobre la conducta del niño y de los padres o cuidadores y combina estrategias de carácter conceptual, práctico y de instrucción para enseñarles a modelar el comportamiento de los niños. Las pesquisas, en su mayoría, describen con poca precisión los comportamientos enseñados a los padres o cuidadores, no indicando en que contextos eses comportamientos deben ocurrir o cuales los efectos esperados sobre el comportamiento de los niños. Esa limitación en lo planeamiento de los programas de capacitación puede estar relacionada con resultados inconsistentes y baja manutención de los resultados analizados en esta revisión.
Palabras clave: Autismo; Entrenamiento de padres; Entrenamiento de cuidadores.
Introdução
Pesquisas sobre intervenções para crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA), diagnóstico anteriormente representado por Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo autismo e Síndrome de Asperger (AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION, 2014), recomendam as terapias precoces, intensivas e duradouras fundamentadas na Análise do Comportamento Aplicada (ABA) (ELDEVIK et al., 2009). Contudo, a oferta desses serviços é praticamente restrita à rede privada, o que dificulta o acesso de grande parte da população a eles, além da escassez de profissionais disponíveis para essa função (OLIVEIRA, 2017). Essas intervenções preconizam que mudanças comportamentais ocorrem a partir de modificações no ambiente (BAER; WOLF; RISLEY, 1968). Portanto, capacitar os pais, termo, que nesta pesquisa também se refere a outros familiares e indivíduos que exerçam o papel de cuidar da criança durante o dia-a-dia da mesma, pode aumentar a efetividade da intervenção, além de possibilitar o acesso de um maior número de crianças com esse transtorno à mesma.
O objetivo de uma capacitação de pais de crianças com TEA é ensiná-los a avaliar as circunstâncias ambientais que estão produzindo e mantendo os comportamentos da criança e, desse modo, prever e controlar esses comportamentos (BEARSS; LECAVALIER; SCAHILL, 2018), sem a pretensão de substituir as intervenções profissionais realizadas por analistas do comportamento. Além disso, a capacitação de pais pode ser uma ferramenta de suporte para reduzir a probabilidade de depressão e estresse nesses (IBAÑEZ et al., 2018), uma vez que adquirem estratégias para lidar com os problemas apresentados pelos filhos.
As pesquisas que investigam os resultados de capacitar pais ou cuidadores de crianças com TEA podem ser analisadas a partir de alguns aspectos importantes. Um deles diz respeito ao grau de clareza e precisão com que são explicitados os comportamentos a serem ensinados aos pais a partir da capacitação. A Programação de Condições para o Desenvolvimento de Comportamentos (PCDC), uma tecnologia de ensino útil para a elaboração, aplicação e avaliação de programas de capacitação, destaca que uma das etapas essenciais para um programa de capacitação é a definição dos comportamentos a serem ensinados aos aprendizes (NALE, 1998), em termos de variáveis antecedentes, respostas e consequências o que, por sua vez, pode influenciar na efetividade da capacitação (BOTOMÉ, 1981).
Apesar da relevância de definir claramente os comportamentos que serão objetivo de ensino, é comum identificar, nos programas de capacitação, que estes não estão claramente caracterizados. Com frequência, entre os objetivos da capacitação, consta ensinar aos pais “conteúdos” como “princípios comportamentais básicos” e o ensino de respostas, descontextualizadas das variáveis ambientais das quais elas são função. Outros dois aspectos a serem analisados em relação aos programas de capacitação dizem respeito aos efeitos desses, tanto sobre a aprendizagem dos pais, quanto sobre o comportamento dos indivíduos com TEA, a partir da intervenção desses pais e sobre a avaliação do quanto os comportamentos aprendidos são socialmente relevantes (BAER; WOLF; RISLEY, 1968).
Algumas revisões sistemáticas de literatura já foram publicadas, analisando os efeitos sobre as crianças e a família (ANDRADE et al., 2016; MCCONACHIE et al., 2007; OONO; HONEY; MCCONACHIE, 2013) e a validade social dos resultados (GEROW et al., 2018) de intervenções mediadas por pais de crianças com autismo ou outros transtornos do desenvolvimento. De maneira geral, essas revisões indicaram que os resultados dos estudos apontam melhora no desempenho da interação dos pais com os filhos, na redução da depressão materna, bem como maior conhecimento sobre o transtorno por parte dos pais (MCCONACHIE et al., 2007; OONO; HONEY; MCCONACHIE, 2013). Apesar disso, poucos estudos incluem os pais no desenvolvimento das estratégias e objetivos de ensino, restringindo sua participação à aplicação da técnica (GEROW et al., 2018).
Apenas Andrade et al. (2016) apontaram para uma indeterminação quanto à eficácia das capacitações de pais no desenvolvimento das crianças com autismo e na melhora da qualidade de vida dos pais. Essa indeterminação se refere ao fato de que algumas pesquisas analisadas na revisão não apresentaram diferença estatisticamente significativa entre os grupos de intervenção e o grupo-controle, ou ainda, não controlaram a variável capacitação de pais, sendo que os resultados podem ter sido influenciados por outras variáveis de tratamento.
Pela importância da caracterização dos comportamentos a serem ensinados aos pais e supondo que o processo de planejamento da capacitação tenha relação direta com a efetividade do mesmo, faz-se importante uma revisão sistemática de literatura da área, com foco não apenas nos resultados, mas também nas características das capacitações desenvolvidas. Além disso, considerando que as intervenções fundamentadas em ABA são recomendadas por serem baseadas em evidência, a análise exclusiva de pesquisas que utilizam o referencial da Análise do Comportamento é relevante. Portanto, este estudo tem como objetivo caracterizar os estudos que realizaram capacitações de pais ou cuidadores de crianças com TEA, sob referencial da Análise do Comportamento, analisando as características das capacitações e a relação com os resultados destas.
Método
A pesquisa foi realizada nas seguintes bases de dados: Pepsic, SciELO.ORG, PsycINFO (APA), Web of Science, Wiley Online Library, Catálogo de Teses e Dissertações (CAPES) e Biblioteca Virtual em Saúde – BVS (BIREME), por indexarem periódicos de Psicologia e de Análise do Comportamento. Buscas também foram realizadas em dois periódicos especializados em Análise do Comportamento (Revista Brasileira de Análise do Comportamento e Perspectivas em Análise do Comportamento), porque esses periódicos não estão indexados nas bases de dados anteriormente citadas.
Os descritores utilizados na busca foram selecionados a partir do APA Thesaurus of Psychological Index Terms, Thesaurus BVS Psicologia e Thesaurus DeCS. Foram eles: autismo ou autista ou Asperger ou transtornos globais do desenvolvimento ou distúrbios globais do desenvolvimento, treino de pais ou cuidadores e análise do comportamento, em língua portuguesa; e autism ou autistic ou pervasive developmental disorder, parent training ou parent-mediated ou caregivers e behavior analysis, em língua inglesa. Em cada base de dados ou periódico, os descritores e operadores booleanos (AND e OR) foram utilizados conforme ferramentas de busca disponíveis. Como o objetivo do estudo foi selecionar pesquisas cujos sujeitos apresentassem o quadro de TEA e, a partir da publicação do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V), houve a fusão do transtorno autista, transtorno de Asperger e transtorno global do desenvolvimento sob a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista (AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION, 2014), considera-se que indivíduos diagnosticados, anteriormente, com algum desses outros transtornos podem ser considerados, atualmente, indivíduos com quadro de TEA, e tais nomenclaturas deveriam ser incluídas como descritores.
Não houve limite de tempo para a seleção dos estudos. Os critérios de inclusão utilizados foram: (1) pesquisas aplicadas; (2) publicadas em língua portuguesa ou inglesa; (3) realizadas com pais ou cuidadores de crianças com Transtorno do Espectro Autista; (4) uso do referencial da Análise do Comportamento Aplicada, cuja variável independente fosse um programa de capacitação de pais ou cuidadores ou alguma intervenção particular direcionada à criança, implementada via pais ou cuidadores, e em que a variável dependente fosse o desempenho de pais ou cuidadores após a capacitação e/ou o comportamento da criança após intervenção dos pais. Para avaliar se o estudo encontrado utilizava o referencial da Análise do Comportamento Aplicada, foi avaliado se as bases teóricas e os procedimentos de ensino eram compatíveis com os princípios analítico-comportamentais, por meio da presença de termos como “reforçamento”, “modelagem”, “controle de estímulos”, “esvanecimento de dicas”.
As buscas foram realizadas entre os meses de fevereiro e setembro de 2019, por duas pesquisadoras independentes. Foi utilizado o índice Kappa (OLIVEIRA; OLIVEIRA; BERGAMASCHI, 2006) para avaliar a concordância entre as duas pesquisadoras, indicando concordância de k=0,83 para os estudos selecionados. Os estudos no qual houve discordância foram analisados em conjunto, de modo a obter concordância em todos os artigos incluídos na revisão.
Na Figura 1 é possível observar o processo de identificação e seleção dos estudos. Dos 352 trabalhos encontrados inicialmente, foram selecionados 46 para análise, os quais foram lidos na íntegra e as seguintes informações foram extraídas e organizadas em uma tabela do Microsoft Excel: (1) sujeitos participantes; (2) variável dependente; (3) variável independente; (4) comportamentos ensinados aos pais/cuidadores; (5) conteúdos ensinados aos pais/cuidadores; (6) estratégias de ensino utilizadas com os pais/cuidadores; e (7) resultados. Quanto aos comportamentos ensinados aos pais/cuidadores, tal informação foi extraída tanto da descrição do programa de capacitação (quando os objetivos estavam explicitados), quanto da descrição do desempenho dos pais/cuidadores (sendo derivados pela própria pesquisadora).
Figura 1 – Processo de busca bibliográfica
Fonte: Elaboração própria (2019).
As informações foram analisadas e, a partir de padrões de semelhanças e diferenças, foram criadas categorias. Após a categorização dos dados, os estudos foram divididos em dois grupos. No grupo A, foram incluídos os estudos que continham a descrição dos comportamentos ensinados aos pais ou cuidadores (N=30). O grupo B incluiu os estudos que não apresentaram descrição desses comportamentos (N=16). Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva, relacionando-os e avaliando a adequação entre eles, de modo a encontrar pontos fortes e limitações nos estudos analisados.
Resultados e Discussão
Variáveis Independentes e Dependentes
A maioria dos estudos (69,6%) de ambos os grupos utilizou como variável independente um programa de capacitação pré-existente ou desenvolvido para a pesquisa, como um conjunto de estratégias desenvolvidas em módulos de ensino. Alguns dos programas de ensino pré-existentes utilizados nos estudos são: Group Intensive Family Training (GIFT) (ANAN et al., 2008), Online and Applied System for Intervention Skills (OASIS) (BUZHARDT et al., 2016; HEITZMAN-POWELL et al., 2014), Behavioral Skills Training (BST) (EID et al., 2017; HASSAN et al., 2018; SEIVERLING et al. 2012) e EAT-UP (MULDOON; COSBEY, 2018).
A utilização de programas de capacitações como “pacotes de intervenções” pode dificultar a identificação de quais componentes desse programa foram efetivos. No caso de resultados inconsistentes ou com indicativo de baixa melhora no desempenho dos pais, cuidadores ou crianças, a utilização desses programas também impede que se discrimine os componentes que foram inefetivos, ou seja, que deveriam ser aprimorados. Apenas um estudo apresentou como objetivo a avaliação de elementos do pacote de capacitação JASPER (GULSRUD et al., 2016), indicando que, de fato, alguns componentes são mais efetivos do que outros no ensino de comportamentos de engajamento conjunto às crianças.
Figura 2 – Variáveis independentes e dependentes investigadas nos estudos
Fonte: Elaboração própria (2019).
As principais estratégias utilizadas foram: videomodelação instrucional (BARBOZA, 2015), Treinamento de Respostas Pivotais (PRT) (COOLICAN; SMITH; BRYSON, 2010), treinamento interativo computadorizado (GERENCSER et al., 2017), telecomunicação (GUÐMUNDSDÓTTIR; SIGURÐARDÓTTIR, 2017), treinamento didático e piramidal (HANSEN et al., 2017), tutorial interativo e online (IBAÑEZ et al., 2018) e modelagem de vídeo com instrução de voz e texto na tela (SPIEGEL et al., 2016). O uso de programas de treinamento online, como o OASIS, e de estratégias de ensino computadorizadas, online ou por telecomunicação indicam que as pesquisas na área têm buscado formas de capacitar pais ou cuidadores à distância, por meio de estratégias computadorizadas. No treinamento piramidal, o terapeuta treina um pai ou cuidador e este treina outro pai ou cuidador, de modo a maximizar o alcance e disseminar a intervenção (HANSEN et al., 2017). A necessidade de criar formas de intervenção que garantam o acesso de um maior número de indivíduos a ela e que facilitem a participação de indivíduos que residem em áreas mais remotas pode ser um impulsionador para mais pesquisas que explorem estratégias computadorizadas ou de treinos piramidais.
A maior quantidade de estudos que usaram, como variável dependente, medidas diretas do comportamento dos pais, cuidadores e crianças foi avaliada como positiva. Nos estudos fundamentados em ABA, a dimensão “comportamental” da ciência indica que seu foco deve ser no que o indivíduo “faz” e não naquilo que ele “diz que faz”, sendo importante priorizar medidas diretas do comportamento (BAER; WOLF; RISLEY, 1968). Apesar disso, 23,9% dos estudos avaliaram apenas o comportamento das crianças, não verificando o desempenho dos pais ou cuidadores após a capacitação, o que indica que essa não foi considerada um fenômeno a ser avaliado, apesar deste ser a variável manipulada pelos pesquisadores. Além disso, mudanças em medidas de desempenho da criança só podem ser consideradas como efeito da capacitação se forem acompanhadas de mudanças nas medidas de desempenho dos pais ou cuidadores. Se a intervenção promovida por esses não foi fidedigna à capacitação, então o comportamento da criança não pode ser considerado como produto da mesma.
Outros 19,6% dos estudos avaliaram apenas o comportamento dos pais ou cuidadores, não verificando o desempenho das crianças. Pesquisas que apontam mudanças comportamentais para os pais ou cuidadores podem ser consideradas eficientes e eficazes, uma vez que, de acordo com De Luca (2013), uma capacitação é eficiente e eficaz se os aprendizes são capazes de desempenhar o que foi ensinado no próprio contexto de ensino e em contexto natural, respectivamente. Contudo, a efetividade da capacitação depende de que as mudanças comportamentais desses pais ou cuidadores promovam benefícios práticos e socialmente relevantes, de acordo com o conceito de “efetividade” discutido por Baer, Wolf e Risley (1968). Se a capacitação modificou o comportamento dos pais ou cuidadores, mas não há garantia de que houve mudança na medida de desempenho das crianças, então não é possível garantir que esse tenha sido efetivo. Avaliar eficiência e eficácia de um programa de capacitação para pais e cuidadores de crianças com TEA é importante, mas não é suficiente, se não for considerado também o efeito sobre o comportamento da criança.
Comportamentos ensinados aos pais e cuidadores e estratégias de ensino utilizadas
Ao analisar as características das capacitações descritas nos estudos do grupo A (Tabela 1) é possível observar que, apesar de 65,2% (N=30) desses descreverem comportamentos a serem ensinados aos pais ou cuidadores, não há a caracterização clara de comportamentos, o que seria uma condição essencial para elaboração de um programa de ensino ou capacitação (NALE, 1998). Isso implicaria em definir as situações-problema que os pais enfrentam ao lidar com indivíduos com TEA (variáveis antecedentes), o que eles deveriam ser capazes de fazer diante dessas situações (respostas) e o que deveria resultar de suas ações, do ponto de vista de consequências sociais, físicas, emocionais para si e para o próprio indivíduo com TEA (variáveis consequentes) (CORTEGOSO; COSER, 2011). Como Santos et al. (2009) indicam, um dos resultados da ausência clara e precisa de caracterização dos comportamentos é o ensino de ações descontextualizadas do ambiente no qual devem ocorrer. Os pais aprendem como executar determinada ação, mas não em que momento realizá-la ou qual deve ser o resultado esperado a partir dela, tendo em vista a ausência de descrição das variáveis antecedentes e consequentes do comportamento. Desse modo, o pai pode ser ensinado a “aplicar procedimento de extinção”, mas não ser capaz de identificar em qual contexto utilizar essa estratégia ou qual deve ser o resultado de sua ação.
Uma das evidências desse problema é observado na categoria “Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais” que foi a mais citada entre os comportamentos a serem ensinados aos pais ou cuidadores (86,7%), mas em apenas 13,3% dos estudos, esses foram ensinados a analisar a função desses comportamentos. Em alguns estudos, por exemplo, os pais ou cuidadores foram ensinados a preparar o ambiente e prover as consequências adequadas à resposta da criança, mas, se eles não forem capazes de analisar o comportamento da criança, eles poderão ter dificuldade de identificar se o procedimento aplicado por eles está promovendo o efeito esperado e, até mesmo, qual é o efeito esperado. É preciso que eles estejam aptos a avaliar se o comportamento da criança está aumentando de frequência para que identifiquem se a consequência que eles estão fornecendo está controlando esse comportamento conforme esperado.
Tabela 1 – Características das capacitações desenvolvidos nos estudos do grupo A
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Comportamentos-objetivos dos pais/cuidadores |
Conteúdos ensinados aos pais/cuidadores |
Estratégia de ensino para os pais/ cuidadores |
Resultados |
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Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais/Comportamento das crianças (ANAN et al., 2008) |
Princípios comportamentais básicos/Manejo de condições de ensino pelos pais |
Conceitual/ Prática |
Melhora do desempenho da criança |
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Atividades/Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (BARBOZA, 2015) |
Tipos de intervenção utilizadas em casos de TEA/Manejo de condições de ensino pelos pais |
Instrucional |
Melhora do desempenho dos pais no contexto de ensino |
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Atividades (BORBA, 2014) |
Caracterização do TEA/Princípios comportamentais básicos/Análise Funcional do Comportamento/Manejo de condições de ensino pelos pais |
Conceitual/ Instrucional/ Prática |
Melhora parcial do desempenho da criança/Graus variados de manutenção dos resultados em contexto natural |
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Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (BRIAN et al., 2017) |
Não descreve |
Conceitual/ Prática |
Melhora do desempenho dos pais no contexto natural/Melhora do desempenho da criança/Graus variados de manutenção dos resultados em contexto natural |
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Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (CRONE; MEHTA, 2016) |
Análise Funcional do Comportamento/Manejo de comportamentos inadequados da criança |
Conceitual/ Instrucional/ Prática |
Melhora do desempenho dos pais no contexto natural/Melhora do desempenho da criança |
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Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (EID et al., 2017) |
Não descreve |
Instrucional/ Prática |
Melhora do desempenho dos pais no contexto de ensino/Melhora do desempenho da criança/Manutenção dos resultados em contexto de ensino |
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Atividades/Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais/Comportamento das crianças (FERREIRA, 2015) |
Tipos de intervenção utilizadas em casos de TEA/Análise Funcional do Comportamento/Princípios comportamentais básicos |
Conceitual/ Instrucional/ Prática |
Melhora do desempenho dos pais no contexto de ensino |
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Atividades/Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (GERENCSER et al., 2017) |
Manejo de condições de ensino pelos pais/Atividades de vida diária |
Instrucional |
Melhora do desempenho dos pais no contexto natural/Melhora do desempenho da criança/Manutenção dos resultados em contexto natural |
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Atividades (GOMES et al., 2017) |
Manejo de condições de ensino pelos pais/Manejo de comportamentos inadequados da criança |
Instrucional/ Prática |
Graus variados de melhora do desempenho da criança |
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Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (GUÐMUNDSDÓTTIR; SIGURÐARDÓTTIR, 2017) |
Não descreve |
Instrucional/ Prática |
Melhora do desempenho dos pais no contexto de ensino/Melhora do desempenho da criança/Manutenção dos resultados em contexto de ensino |
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Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (GULSRUD et al., 2016) |
Não descreve |
Instrucional/ Prática |
Melhora do desempenho dos pais no contexto de ensino/Melhora do desempenho da criança |
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Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais/Comportamento das crianças (HANSEN et al., 2017) |
Princípios comportamentais básicos |
Conceitual/ Instrucional/ Prática |
Melhora do desempenho dos pais no contexto de ensino/Melhora do desempenho da criança |
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Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (HARROP et al., 2017) |
Caracterização do TEA/Manejo de comportamentos inadequados da criança |
Instrucional/ Prática |
Melhora do desempenho dos pais no contexto de ensino/Melhora do desempenho da criança/Manutenção parcial dos resultados em contexto de ensino |
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Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (HASSAN et al., 2018) |
Não descreve |
Instrucional/ Prática |
Melhora do desempenho dos pais no contexto de ensino/Melhora do desempenho da criança/Manutenção dos resultados em contexto de ensino |
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Atividades/Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (HEITZMAN-POWELL et al., 2014) |
Caracterização do TEA/Princípios comportamentais básicos/Análise Funcional do Comportamento/Manejo de condições de ensino pelos pais/Manejo de comportamentos inadequados da criança |
Conceitual/ Instrucional/ Prática |
Melhora parcial do desempenho dos pais no contexto de ensino |
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Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (HSIEH; WILDER; ABELLON, 2011) |
Não descreve |
Instrucional/ Prática |
Melhora do desempenho dos pais no contexto natural/Melhora parcial do desempenho da criança/Manutenção dos resultados em contexto natural |
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Analisar a função do comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais/Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (IBAÑEZ et al., 2018) |
Manejo de condições de ensino pelos pais/Atividades de vida diária |
Conceitual/ Instrucional |
Melhora do desempenho dos pais no contexto natural/Melhora do desempenho da criança/Manutenção dos resultados em contexto natural |
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Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (LASKI; CHARLOP; SCHREIBMAN, 1988) |
Manejo de condições de ensino pelos pais |
Conceitual/ Instrucional/ Prática |
Melhora do desempenho dos pais no contexto natural/Melhora do desempenho da criança/Manutenção dos resultados em contexto natural |
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Analisar a função do comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais/Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (NAITO, 2017) |
Análise Funcional do Comportamento/Manejo de comportamentos inadequados da criança |
Conceitual/ Instrucional/ Prática |
Melhora parcial do desempenho dos pais no contexto natural/Melhora parcial do desempenho da criança |
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Atividades (OLIVEIRA, 2017) |
Não descreve |
Não descreve |
Melhora do desempenho da criança |
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Atividades/Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (REAGON; HIGBEE, 2009) |
Não descreve |
Instrucional/ Prática |
Graus variados de melhora do desempenho da criança/Manutenção dos resultados em contexto natural |
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Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (SANTOS, 2013) |
Não descreve |
Instrucional/ Prática |
Melhora do desempenho dos pais no contexto de ensino/Melhora parcial do desempenho da criança/Manutenção dos resultados em contexto natural |
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Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais/Analisar a função do comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (SEIVERLING et al., 2012) |
Não descreve |
Instrucional/ Prática |
Melhora do desempenho dos pais no contexto natural/Melhora do desempenho da criança/Manutenção dos resultados em contexto natural |
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Atividades (SILVA, 2016) |
Caracterização do TEA/Manejo de comportamentos inadequados da criança |
Conceitual/ Prática |
Melhora parcial do desempenho dos pais no contexto de ensino/Melhora parcial do desempenho da criança/ Manutenção dos resultados em contexto de ensino |
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Comportamento das crianças/Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (SPIEGEL et al., 2016) |
Não descreve |
Instrucional |
Melhora parcial do desempenho dos pais no contexto de ensino/Manutenção dos resultados em contexto natural |
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Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (VISMARA; COLOMBI; ROGERS, 2009) |
Caracterização do TEA/Análise Funcional do Comportamento/Manejo de condições de ensino pelos pais |
Conceitual/ Instrucional/ Prática |
Melhora do desempenho dos pais no contexto de ensino/Melhora do desempenho da criança/Manutenção dos resultados em contexto de ensino |
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Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (WAINER; INGERSOLL, 2015) |
Manejo de condições de ensino pelos pais |
Conceitual/ Instrucional/ Prática |
Melhora parcial do desempenho dos pais no contexto natural/Melhora parcial do desempenho da criança/Manutenção parcial dos resultados em contexto natural |
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Analisar a função do comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais/Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (WANG, 2008) |
Caracterização do TEA/Tipos de intervenção utilizadas em casos de TEA/Princípios comportamentais básicos |
Conceitual/ Instrucional/ Prática |
Melhora parcial do desempenho dos pais no contexto natural |
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Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (YANQING, 2006) |
Caracterização do TEA/Tipos de intervenção utilizadas em casos de TEA/Princípios comportamentais básicos/ Análise Funcional do Comportamento/Manejo de condições de ensino pelos pais |
Conceitual/ Instrucional/ Prática |
Melhora parcial do desempenho dos pais no contexto natural |
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Atividades/Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais (YOUNG et al., 2012) |
Princípios comportamentais básicos/Manejo de condições de ensino pelos pais |
Instrucional/ Prática |
Melhora do desempenho dos pais no contexto natural/Graus variados de manutenção dos resultados em contexto natural |
Fonte: Elaboração própria (2019).
Outro fator a ser considerado é que os estudos não descrevem como os comportamentos a serem ensinados aos pais ou cuidadores foram selecionados. De acordo com a PCDC, a definição de comportamentos que constituirão os objetivos de uma capacitação necessita ser feita com base nas necessidades sociais com as quais os aprendizes se deparam em seu cotidiano, o que depende de pesquisa (KUBO; BOTOMÉ, 2001; NALE, 1998). Se o objetivo final é que os pais ou cuidadores sejam capazes de ensinar comportamentos para seus filhos, então é preciso questionar se os comportamentos ensinados a eles são adequados para atingir esse objetivo. Após a capacitação, considerando que os pais e cuidadores estarão aptos a realizar o que foi ensinado, eles conseguem produzir modificações significativas e relevantes no repertório comportamental da criança com TEA? Ensinar comportamentos socialmente relevantes aos pais ou cuidadores, para que eles possam intervir com as crianças, é condição essencial para a efetividade da capacitação (BAER; WOLF; RISLEY, 1968). Identificar os comportamentos a serem ensinados, portanto, exige um trabalho de pesquisa que considere quais comportamentos são socialmente relevantes para os pais ou cuidadores aprenderem. Quais são as necessidades sociais com as quais eles precisam lidar na relação com as crianças com TEA? O que eles precisam estar aptos a realizar para que produzam mudanças significativas que atendam a essas necessidades? O fato de os estudos não descreverem como ocorreu a seleção desses comportamentos indica que esse processo pode não ter sido realizado com a precisão necessária.
Os dados referentes às características das capacitações dos estudos que não descrevem quais comportamentos foram ensinados aos pais/cuidadores (grupo B) estão apresentados na Tabela 2. Entre esses estudos, nota-se uma tendência pelo ensino de conteúdos voltados para o manejo de condições de ensino a partir de estratégias de ensino instrucionais. Os resultados dos estudos do grupo B indicam que a melhora mais frequente foi no desempenho da criança, mas que em poucas ocasiões essa melhora se manteve como esperado ao longo do tempo.
Tabela 2 - Características das capacitações desenvolvidas nos estudos do grupo B
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Conteúdos ensinados aos pais/cuidadores |
Estratégia de ensino para os pais/ cuidadores |
Resultados |
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Manejo de condições de ensino pelos pais (BARRY; HOLLOWAY; GUNNING, 2018) |
Instrucional/ Prática |
Melhora do desempenho da criança |
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Tipos de intervenção utilizadas em casos de TEA/Análise Funcional do Comportamento/Princípios comportamentais básicos/Manejo de condições de ensino pelos pais/Manejo de comportamentos inadequados da criança (BUZHARDT et al., 2016) |
Conceitual/ Instrucional/Prática |
Melhora do desempenho dos pais no contexto natural |
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Não descreve (CHAABANE; ALBER-MORGAN; DEBAR, 2009) |
Instrucional/Prática |
Melhora do desempenho da criança/Manutenção dos resultados em contexto natural |
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Tipos de intervenção utilizadas em casos de TEA (COOLICAN; SMITH; BRYSON, 2010) |
Conceitual/ Instrucional/Prática |
Melhora do desempenho dos pais no contexto natural/Melhora parcial do desempenho da criança/Manutenção dos resultados em contexto natural |
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Não descreve (BORBA et al., 2015) |
Conceitual/ Instrucional/Prática |
Melhora do desempenho da criança/Graus variados de manutenção dos resultados em contexto natural |
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Caracterização do TEA/Tipos de intervenção utilizadas em casos de TEA/Princípios comportamentais básicos/Manejo de comportamentos inadequados da criança/Atividades de vida diária (GONÇALVES, 2017) |
Conceitual |
Melhora parcial do desempenho da criança |
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Caracterização do TEA/ Tipos de intervenção utilizadas em casos de TEA (HARDAN et al., 2015) |
Conceitual/ Instrucional |
Graus variados de melhora do desempenho dos pais no contexto de ensino/Melhora parcial do desempenho da criança |
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Caracterização do TEA/Análise Funcional do Comportamento/Manejo de condições de ensino pelos pais/Manejo de comportamentos inadequados da criança (ILG et al., 2016) |
Conceitual/ Instrucional |
Melhora parcial do desempenho dos pais no contexto natural/Melhora parcial do desempenho da criança/Manutenção parcial dos resultados em contexto natural |
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Caracterização do TEA/Tipos de intervenção utilizadas em casos de TEA/Princípios comportamentais básicos/Análise Funcional do Comportamento/Manejo de condições de ensino pelos pais (JANG et al., 2012) |
Conceitual/ Instrucional |
Melhora do desempenho dos pais no contexto natural |
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Manejo de condições de ensino pelos pais (KOEGEL; GLAHN; NIEMINEM, 1978) |
Instrucional |
Melhora parcial do desempenho dos pais no contexto de ensino/Melhora do desempenho da criança |
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Manejo de condições de ensino pelos pais (KRANTZ; MACDUFF; MCCLANNAHAN, 1993) |
Prática |
Melhora do desempenho da criança/Manutenção dos resultados em contexto natural |
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Não descreve (SILVA, 2015) |
Instrucional/ Prática |
Melhora do desempenho da criança/Manutenção parcial dos resultados em contexto de ensino |
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Manejo de comportamentos inadequados da criança (MULDOON; COSBEY, 2018) |
Instrucional/ Prática |
Melhora do desempenho dos pais no contexto de ensino/Graus variados de melhora do desempenho da criança |
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Princípios comportamentais básicos (PENNEFATHER et al., 2018) |
Conceitual/ Instrucional |
Melhora parcial do desempenho dos pais no contexto natural/Melhora parcial do desempenho da criança |
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Princípios comportamentais básicos/Manejo de condições de ensino pelos pais (REITZEL et al., 2013) |
Conceitual/ Prática |
Melhora parcial do desempenho dos pais no contexto de ensino/Melhora parcial do desempenho da criança |
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Princípios comportamentais básicos/Manejo de condições de ensino pelos pais/Manejo de comportamentos inadequados da criança (SOARES, 2018) |
Instrucional |
Melhora do desempenho da criança |
Fonte: Elaboração própria (2019).
Quanto ao uso de estratégias de ensino com os pais, 50% (N=15) dos estudos do grupo A e 56,3% (N=9) do grupo B utilizaram estratégia de ensino conceitual. O uso de estratégias de natureza instrucional foi de 86,7% (N=26) e 81,3% (N=13) para os grupos A e B, respectivamente. Dos estudos do grupo A, 83,3% (N=25) utilizaram estratégias práticas, em contraste com 56,3% (N=9) dos estudos do grupo B. Considerando que o objetivo da capacitação é a aprendizagem de comportamentos por parte dos pais ou cuidadores, é essencial que sejam arranjadas contingências que a favoreçam. Os conceitos e teorias são informações importantes, mas não suficientes para que o pai ou cuidador seja capaz de desempenhar determinados comportamentos apenas a partir delas (NALE, 1998). Ao desenvolver um programa de ensino, é função do programador manejar as contingências necessárias para ensinar comportamentos, de modo que o aprendiz seja capaz de atuar a partir do conhecimento existente (SKINNER, 1968). As instruções fornecem modelo e possibilitam manejo de variáveis ambientais de modo a controlar o comportamento dos pais ou cuidadores e as atividades práticas permitem que eles atuem, criando oportunidades para modelar seus comportamentos.
De acordo com o proposto pela PCDC, o objetivo da capacitação é promover a aprendizagem de comportamentos. Sendo assim, é importante que os aprendizes, no caso os pais ou cuidadores, tenham oportunidades para desempenhar os comportamentos esperados, recebendo feedbacks de modo a modelar seu desempenho. Logo, estratégias de natureza instrucional e prática são importantes para a efetividade da capacitação, pois fornecem estímulos antecedentes e consequentes que controlam o comportamento dos pais ou cuidadores. Os dados mostram que os estudos do grupo A, que apresentaram maior clareza em relação aos comportamentos ensinados aos pais ou cuidadores, também apresentaram, com maior frequência, uso de estratégias instrucionais e, principalmente, práticas, e em menor frequência o uso de estratégias conceituais, se comparados aos estudos do grupo B, que não descrevem esses comportamentos. Isso indica que a clareza sobre os comportamentos a serem ensinados pode conduzir com mais frequência a estratégias de ensino instrucionais e práticas, que fornecem oportunidades para que os pais ou cuidadores participem de forma ativa da capacitação e tenham seus comportamentos modelados.
Entre os conteúdos ensinados aos pais ou cuidadores, nos dois grupos, a categoria mais frequente foi a de manejo de condições de ensino, que aparece em 43,5% (N=20) dos estudos, indicando o ensino de comportamentos relacionados à preparação do ambiente e ao uso de estímulos discriminativos, dicas e reforçadores. Esse dado vai ao encontro da grande quantidade de estudos que apresentaram como comportamentos a serem ensinados aos pais ou cuidadores os comportamentos da categoria “Modelar o comportamento da criança, a partir dos princípios comportamentais”. Com isso, nota-se uma tendência de ensinar os pais ou cuidadores a intervir nos comportamentos de seus filhos em detrimento de ensiná-los a avaliar esses comportamentos.
Em relação aos resultados dos estudos analisados, utilizando os conceitos de eficiência e eficácia examinados por De Luca (2013), é possível afirmar que pesquisas que indicaram melhora do desempenho dos pais no contexto de ensino podem ser consideradas eficientes, enquanto aquelas que apresentaram melhora do desempenho dos pais no contexto natural podem ser consideradas eficazes e, possivelmente, efetivas. De acordo com a definição de Baer, Wolf e Risley (1968) de efetividade, a melhora no desempenho das crianças, descrita em alguns estudos, pode indicar a efetividade da capacitação, porque demonstram que este promoveu o ensino de comportamentos que geraram mudanças relevantes para os pais e cuidadores, de modo a modificar o comportamento das crianças. Contudo, há ainda outras variáveis que precisam ser avaliadas para corroborar a efetividade da capacitação, por exemplo, se a mudança promovida no comportamento das crianças é socialmente relevante (BAER; WOLF; RISLEY, 1968).
Com bases nesses conceitos, os dados indicam que cerca de 33,3% (N=10) dos estudos do grupo A foram eficientes, em contraste com apenas 6,3% (N=1) dos estudos do grupo B. Quanto à eficácia, 26,7% (N=8) dos estudos do grupo A foram eficazes e 18,8% (N=3) dos estudos do grupo B. Alguns estudos avaliaram apenas o desempenho das crianças e, se considerarmos esses dados como indicadores de efetividade, esta pode ser verificada em 50% (N=15) dos estudos do grupo A e em 43,8% (N=7) dos estudos do grupo B. Entretanto, além de a melhora no desempenho da criança não ser suficiente para afirmar que essas mudanças foram socialmente relevantes, o fato de alguns desses estudos não terem avaliado se houve mudança no comportamento dos pais dificulta que se faça uma relação entre a devida melhora no desempenho da criança e a capacitação desenvolvida.
Ainda assim, de maneira geral, os estudos do grupo A apresentaram maior grau de eficiência, eficácia e, possivelmente, de efetividade se comparados com os estudos do grupo B. É possível que a identificação dos comportamentos a serem ensinados aos pais ou cuidadores, presente nos estudos do grupo A, contribuiu para que esses apresentassem melhores resultados. Ter clareza sobre os comportamentos-objetivo do programa de capacitação constitui a principal tarefa daquele que programa o ensino, pois a escolha dos procedimentos de ensino depende da definição desses comportamentos (NALE, 1998). Logo, os estudos em que não foram identificados os comportamentos que seriam ensinados parecem apresentar limitações que podem ter impactado no planejamento dessas capacitações.
Em relação à manutenção dos resultados, entre os estudos do grupo A, 16,7% (N=5) apresentaram manutenção em contexto de ensino e 26,7% (N=8) em contexto natural. Entre as pesquisas do grupo B, não houve estudos que descreveram manutenção em contexto de ensino e 18,8% (N=3) relataram manutenção em contexto natural. Novamente, é possível que melhores resultados de manutenção, apresentados pelo grupo A, tenham relação com programas de capacitação que identificaram comportamentos a serem ensinados aos pais ou cuidadores. Ainda assim, é importante destacar que apenas 34,8% dos estudos de ambos os grupos indicaram manutenção total dos resultados, seja em contexto natural, seja em contexto de ensino. A aprendizagem de comportamentos, objetivo dos programas de capacitação desenvolvidos e avaliados nos estudos, pode ser considerado relevante quando esses comportamentos se mantêm ao longo do tempo. Logo, a manutenção dos resultados necessita ser deliberadamente planejada e é essencial para que um programa de capacitação seja considerado efetivo (MARTIN; PEAR, 2009).
A aprendizagem ocorre de maneira mais eficaz quando os aprendizes aprendem a se comportar sob controle de variáveis naturais do ambiente e, é por essa razão que nos programas de capacitação é necessário planejar contingências semelhantes às naturais, para que os aprendizes estejam aptos a se comportar como foram ensinados fora do contexto de ensino, diante das situações-problema que enfrentam no seu cotidiano (MATOS, 1993). Entre os estudos do grupo A, houve a identificação de comportamentos a serem desenvolvidos, mas estes não foram caracterizados, o que pode ter resultado em ensino de “respostas” ou de “conteúdos”. Nesses estudos, constam algumas classes de respostas como: “realizar registros sistemáticos do desempenho das crianças nas atividades” (GOMES et al., 2017), “aplicar Treino de Tentativas Discretas” (OLIVEIRA, 2017), “aplicar procedimentos de ajuda” (BARBOZA, 2015), as quais parecem descontextualizadas das variáveis ambientais. Isso aumenta a probabilidade de que os pais ou cuidadores respondam como ensinado no contexto de ensino, mas, quando seus desempenhos são avaliados algum tempo depois, os resultados podem não se manter, pois os comportamentos não foram aprendidos de modo a ficarem sob controle das variáveis ambientais necessárias.
De modo geral, os dados indicaram uma predominância de estudos que utilizaram como variável independente um pacote de capacitação, o que pode dificultar que sejam identificados os elementos desse pacote que estão sendo efetivos. Embora a maioria tenha avaliado o desempenho das crianças por medida direta e o comportamento dos pais ou cuidadores com as crianças, o que foi avaliado como positivo, considera-se um problema a quantidade de estudos que avaliaram apenas o comportamento das crianças ou apenas o comportamento dos pais ou cuidadores. A maioria dos estudos descreveu os comportamentos ensinados aos pais ou cuidadores e estes apresentaram melhores resultados em termos de eficiência, eficácia e efetividade. Entretanto, notou-se uma ausência de caracterização dos comportamentos-objetivo dos programas de capacitação, o que pode ter contribuído para resultados inconsistentes ou menor grau de manutenção desses resultados.
Uma vez que o objetivo deste estudo era caracterizar as capacitações desenvolvidas, entre as limitações desta revisão está a inclusão de estudos que apresentaram algumas limitações metodológicas. Uma alternativa para evitar essa limitação seria incluir apenas estudos que utilizaram design experimental. Outra limitação desta revisão foi a inclusão de estudos que utilizaram medidas indiretas do comportamento como variável dependente. Considerando que um dos critérios de inclusão era que os estudos tivessem a Análise do Comportamento como referencial e que as pesquisas em ABA priorizam medidas diretas do comportamento, incluir apenas estudos que utilizaram observação direta do comportamento dos pais ou cuidadores com a criança poderia trazer dados mais consistentes.
Considerações Finais
Esta revisão sistemática possibilitou obter uma caracterização das capacitações feitas com pais ou cuidadores de crianças com TEA, sob a perspectiva analítico-comportamental. A partir dela, foi possível identificar características positivas dessas capacitações, como a natureza das estratégias utilizadas, e levantar alguns problemas como as medidas de desempenho utilizadas como variável dependente e a ausência de caracterização dos comportamentos a serem ensinados aos pais ou cuidadores. Este último pode ser considerado o mais relevante, do ponto de vista do planejamento dos programas de capacitação, podendo influenciar diretamente na efetividade dos mesmos.
As análises realizadas indicam a necessidade de avaliar se os programas de ensino são efetivos, além de eficientes e eficazes. Futuros estudos sobre o fenômeno poderiam utilizar as propostas da PCDC para o planejamento, aplicação e avaliação de programas de ensino, buscando desenvolver capacitações com base na compreensão de “ensinar” e “aprender” baseada na Análise Experimental do Comportamento. Desse modo, a caracterização do que ensinar aos pais e cuidadores seria a primeira e principal tarefa do programador, o que implicaria na elaboração de estratégias de ensino adequadas para a aprendizagem de comportamentos. Os baixos índices de manutenção dos resultados também indicam a importância de estabelecer isso como foco, de maneira que a generalização e manutenção dos comportamentos aprendidos sejam planejados deliberadamente por aqueles que programam a capacitação.
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Notas
1 O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de financiamento 001.
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4.0)